2017가단108803 보험금

A

소송대리인 변호사 김정욱

소송복대리인 법무법인 세영 담당변호사 최유신

B 주식회사

소송대리인 법무법인 삼일

담당변호사 양상열

2018. 10. 18.

2019. 3. 7.

1. 피고는 원고에게 962만 원 및 이에 대하여 2017. 4. 24.부터 2019. 3. 7.까지는 연 5%, 그 다음 날부터 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용 중 15%는 피고가 부담하고, 나머지 85%는 원고가 부담한다.

4. 제1항은 가집행할 수 있다.

피고는 원고에게 7,318만 원 및 이에 대하여 2017. 4. 24.부터 이 사건 판결선고일까지는 연 5%, 그 다음 날부터 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 기초사실

가. 원고는 피고와 사이에 1999. 3. 12.자로 C보험 계약(이하 '제1 보험계약'이라 한다)을, 2001. 12. 31.자로 D보험 계약(이하 '제2 보험계약'이라 한다)을, 2004. 11. 5.자로 E 보험계약(이하 '제3 보험계약'이라 한다)을 각 체결하였다(이하 위 각 보험계약을 통틀어 '이 사건 각 보험계약'이라 한다). 제1 보험계약 체결 당시 그 보장내역에는 수술급여금, 입원급여금, 장기간병자금, 건강회복자금(각 보험가입금액 2,000만 원)과 피고의 무배당 암치료특약 약관(이하 '암치료특약약관'이하 한다)에 따른 암입원급여금, 암장기간병자금, 암건강회복자금(각 보험가입금액 1,000만 원) 등이 포함되었고, 제2보험계약 체결 당시 그 보장내역에는 피고의 무배당 신암Ⅱ특약 약관(이하 '신암특약약관'이라 한다)에 따른 암수술급여금, 암입원급여금(각 보험가입금액 2,000만 원), 피고의 무배당 수술보장특약 약관(이하 '수술보장특약약관'이라 한다)에 따른 수술급여금(보험가입금액 1,000만 원) 등이 포함되었으며, 제3 보험계약 체결 당시 그 보장내역에는 수술보장특약에 따른 수술급여금(보험가입금액 2,000만 원), 피고의 무배당 특정질병입원특약 약관(이하 '특정질병특약약관'이라 한다)에 따른 특정질병입원급여금(보험가입금액 2,000만 원) 등이 포함되었다.

나. 원고는 2016. 5. 26. 좌측 유방암 진단을 받아 2016. 6. 2.경부터 2016. 11. 27.경까지 사이에 F병원과 G병원에서 총 176일 동안 입원치료를 받았다. 입원치료기간 동안 원고는 2016. 6. 7. 유방보존술(종양제거수술)을 받았고, 수술 후인 2016. 6. 8.부터 2016. 11. 7.까지 사이에 약 3주 간격으로 총 8회의 항암약물치료를 받았으며, 입원치료기간 후인 2016. 12. 2.부터 2017. 1. 13.까지 사이에 30회의 방사선조사술을 받는 한편, 전 기간에 걸쳐 면역증강제, 고용량 비타민제, 수액 투여, 고주파온열치료 등을 받았다.

다. 이후 원고는 2017. 3.경 F병원에서 최종검진을 받았고 재발이 없는 상태로 확인되었다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 8호증, 을 1, 2, 3호증(각 가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같음)의 각 기재, 이 법원의 G병원장, F병원장에 대한 각 사실조 회촉탁결과, 변론 전체의 취지

2. 제1 보험계약에 따른 입원급여금, 장기간병자금, 건강회복자금, 암치료특약약관에 따른 암입원급여금, 암장기간병자금, 암건강회복자금, 신암특약약관에 따른 암입원급여금, 특정질병특약약관에 따른 특정질병입원급여금(이하 입원급여금과 각 암입원급여금을 통틀어 '이 사건 각 입원급여금'이라 하고, 장기간병자금, 건강회복자금, 암장기간병자금, 암건강회복자금을 통틀어 '이 사건 각 장기간병자금 등'이라 한다)의 각 지급청구에 관한 판단

가. 당사자의 주장

원고는 암으로 진단받아 그 치료를 위하여 2016. 6. 2.경부터 2016. 11. 27.경까지 176일간 입원을 하였으므로, 이 사건 각 보험계약에 따라 ① 120일을 한도로 3일 초과하여 계속 입원하였을 때 초과한 일수 1일당 2만 원 내지 10만 원씩 받는, 120일분의 이 사건 각 입원급여금 합계 3120만 원과 ② 121일 이상 입원하였다가 생존하여 퇴원하였을 때 50만 원 내지 200만 원씩 받는, 이 사건 각 장기간병자금 등 합계 450만 원을 피고로부터 지급받아야 한다고 주장하면서, 피고를 상대로 이미 지급받은 금액을 공제한 나머지 금액으로 아래 제3항에서 지급을 구하는 수술급여금까지를 합하여 총 7,318만 원의 지급을 구한다.

이에 대하여 피고는 원고가 2016. 6. 2.경부터 2016. 11. 27.경까지 사이에 한 입원 중 피고가 이미 이 사건 각 입원급여금을 지급한 F병원에서의 18일간의 입원을 제외한, G병원에서의 나머지 158일간의 입원은 암의 치료를 직접 목적으로 하여 입원한 경우에 해당하지 아니하므로, 더 이상 지급하여야 하는 이 사건 각 입원급여금 및 장기 간병자금 등은 없다고 다툰다.

나. 판단

1) 을 1, 2, 3호증의 각 기재에 의하면 이 사건 각 입원급여금 및 장기간병자금 등의 지급사유에 관하여 각 해당 약관은 '피보험자가 보험기간 중 여성특정암(유방의 악성신생물 등, 이하 생략) 또는 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접 목적으로 4일 이상 계속하여 입원하였을 때'와 '피보험자가 보험기간 중 여성특정암 또는 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접 목적으로 하여 31일 이상 계속하여 입원하였을 때' 및 '피보험자가 보험기간 중 여성특정암 또는 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접 목적으로 31일 이상 계속하여 입원한 후 생존태원하였을 때'로 각 규정하고 있고, 이 사건 각 입원급여금의 경우 '피보험자가 동일한 질병으로 인하여 4일 이상의 입원을 2회 이상 한 경우에는 1회 입원으로 보고 각 입원일수를 합산'하지만 이 사건 각 장기간병자금 등의 경우 지급사유가 되는 '계속입원이란 중도 퇴원없이 계속하여 입원하는 것'을 의미한다고 규정하고 있는 사실을 인정할 수 있다.

2) 위 기초사실과 앞에서 든 증거에 변론 전체의 취지를 종합하면, 아래 사정들을 인정할 수 있다.

○ 암의 치료로 인하여 후유증이 발생하는 경우 입원의 필요성은 주로 절대 호중구 수치((Absolute Neutrophil Count, 이하 'ANC'라 한다), 환자의 전신활동도 (Performance State, ECGOS), 부작용 등급 등을 고려하여 판단하게 된다.

○ 원고가 이 사건 각 입원급여금 및 장기간병자금 등의 지급을 구하는 입원기간 중 F병원에서 입원치료를 받은 18일의 기간에 관하여는 여성특정암 또는 암의 치료를 직접 목적으로 하여 입원치료가 필요하였음을 피고가 다투지 아니한다.

○ G병원에서 입원치료를 받은 나머지 158일의 기간에 관하여 보건대, 2016. 6. 13.부터 2016. 6. 23.까지 11일 동안은 항암약물치료를 시작하면서 그로 인한 부작용치료와 수술부위 창상치료, 수술부위에 남아 있는 배뇨관 처치 등이 필요하였고, 2016. 8. 23.부터 2016. 9. 1.까지, 2016. 9. 13.부터 2016. 9. 21.까지, 2016. 10. 7.부터 2016. 10. 13.까지 총 26일 동안은 항암약물치료로 인한 부작용으로 당시 원고의 ANC 수치가 1,000에도 미치지 아니하여 백혈구 감소증, 고열 등을 관리하고 예정대로 항암약물 치료를 계속할 수 있도록 원고의 신체기능을 회복하는 것이 필요하였으므로, 각 암의 제거를 위한 치료 자체나 그 치료를 계속하기 위하여 입원이 필요하였다고 할 수 있다(이하 G병원에서의 입원기간 중 위 합계 37일에 해당하는 기간과 F병원에서의 입원기간을 통틀어 '이 사건 필요 입원기간'이라 한다).

○ 그러나 이 사건 필요 입원기간을 제외한 나머지 기간(이하 '이 사건 나머지 입원기간'이라 한다) 동안 원고의 ANC 수치와 전신활동도, 부작용 등급을 살펴보면, 진료기록상 기재되어 있지 않아 이를 알 수 없거나, 기재되어 있는 경우에도 그 수치나 등급은 암의 치료를 계속하기 위하여 입원치료를 받는 것이 필요한 정도라고 볼 만큼 나쁘지 아니하였다.

○ 이 사건 나머지 입원기간 동안 G병원은 원고에게 면역증강제(셀레나제, 헤리주사, 자닥신), 고용량 비타민제, 수액을 투여하거나 고주파온열치료를 실시하였는데, 위 각 치료는 암의 표준치료방법에 포함되어 있지 않을 뿐만 아니라 그 치료가 암의 재발생을 방지하는 효과가 있다는 점이 의학상 객관적으로 확인되지 아니하였다. 한편 G병원의 진료기록에 의하면, 이 사건 나머지 입원기간 동안 원고는 간헐적으로 통증, 손발저림 등의 증상을 호소하였으나 그 외 일반적으로 상태가 양호하였고 스스로 밥으로 식사를 하는 것도 가능하였다.

3) 살피건대, 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원에는 암의 제거나 증식 억제뿐만 아니라 암으로부터 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료를 위한 입원도 포함된다고 할 것이지만 암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 입원까지 포함된다고 보기는 어렵다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010다40543 판결의 취지 참조).

위 2)항에서 인정한 바와 같은, F병원과 G병원에서의 입원기간 동안 원고가 보인 상태와 위 각 병원에서 받은 치료의 내용 등을 종합하여 보면, 이 사건 필요 입원기간 동안 원고가 입원하였던 것은 '암의 치료를 직접 목적으로 하여 입원'한 경우에 해당한다고 할 것이다. 그러나 그 외 이 사건 나머지 입원기간 동안 원고가 받은 각 치료는 암이나 암 치료 후 그로 인하여 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 것으로 보일 뿐 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하기 위한 치료 내지 암으로부터 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 치료라고 보기 어렵고, 따라서 이를 위하여 G병원에 입원한 것을 두고 '암의 치료를 직접 목적으로 하여 입원'한 경우에 해당한다고 할 수 없다.

결국 피고는 원고가 이 사건 각 입원급여금의 지급을 구하는 입원기간 중 이 사건 필요 입원기간 동안의 입원, 즉 총 55일(= 18일 + 37일) 동안의 입원에 대하여만 이 사건 각 보험계약에 따라 3일을 초과하는 입원일수 1일당 2만 원 내지 10만원씩으로 계산한 암입원급여금을 지급할 의무를 부담하고, 이 사건 나머지 입원기간에 대하여도 이 사건 각 입원급여금의 지급을 구하는 원고의 청구 부분과 원고가 암의 직접 치료를 목적으로 하여 31일 이상 중도 퇴원 없이 계속하여 입원하였음을 전제로 이 사건 각 장기간병자금 등의 지급을 구하는 원고의 청구 부분은 이유 없다.

피고가 원고에게 지급하여야 하는 이 사건 각 입원급여금액을 계산한 다음 해당 금액에서 피고가 이미 지급한 보험금액(F병원에서의 입원기간에 대하여 지급한 15일분의 금액)을 공제하면 아래 표 기재와 같이 합계 962만 원이 된다.

따라서 피고는 원고에게 이 사건 각 입원금여금으로 962만 원 및 이에 대하여 이 사건 각 입원급여금의 지급을 구하는 원고의 의사표시가 기재된 이 사건 소장이 피고에게 송달된 때로부터 10일이 경과한 다음 날인 2017. 4. 24.부터1) 피고가 이 사건 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 보이는 이 사건 판결선고일인 2019. 3. 7.까지는 민법에 정한 연 5%의, 그 다음 날부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 제1 보험계약에 따른 수술급여금, 신암특약약관에 따른 암수술급여금(이하 '이 사건 각 암수술급여금'이라 한다), 각 수술보장특약에 따른 수술급여금(이하 '이 사건 각 수술급여금'이라 한다)의 각 지급청구에 관한 판단

가. 당사자의 주장

원고는 암으로 진단받아 그 치료를 위하여 각 1회의 유방보존술과 항암포트 삽입수술을 받았고, '악성신생물 온열료법'에 해당하는 고주파 온열치료와 '방사선 조사술'을 받았는데, 위 각 시술은 이 사건 각 암수술급여금의 지급사유가 되는 '암의 치료를 직접 목적으로 한 수술'에 해당함과 동시에 이 사건 각 수술급여금의 지급사유가 되는 3종 수술 또는 1종 수술에 해당하므로, 이 사건 각 보험계약에 따라 이 사건 각 암수술급여금으로 합계 4,400만 원{= (500만 원 × 4회) + (600만 원 × 4회)}과 이 사건 각 수술급여금으로 합계 480만 원{= (3종 수술 1건 100만 원 + 1종 수술 3건 60만 원) + (3종 수술 1건 200만 원 + 1종 수술 3건 120만 원)}을 피고로부터 지급받아야 한다고 주장하면서, 피고를 상대로 이미 지급받은 금액을 공제한 나머지 금액으로 위 제2항에서 지급을 구한 이 사건 각 입원급여금 및 장기간병자금 등까지를 합하여 총 7,318만 원의 지급을 구한다.

이에 대하여 피고는 원고가 암의 치료를 위하여 받았다는 시술 중 항암포트 삽입수술은 암의 치료를 직접 목적으로 한 수술에 해당하지 아니하고 수술보장특약약관상의 정의에 따른 '수술'에도 해당하지 아니하며, 고주파 온열치료는 수술보장특약약관상 1종 수술인 '악성신생물 온열요법'에 해당하지 아니한다고 다툰다.

나. 판단

1) 을 1, 2, 3호증의 각 기재에 의하면, 이 사건 각 암수술급여금의 지급사유에 관하여 C보험 약관과 신암특약약관은 '피보험자가 보험기간 중 여성특정암 또는 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때'로 규정하고 있고, '수술'의 정의에 관하여는 별도 규정을 두고 있지 아니한 사실, 이 사건 각 수술급여금의 지급사유에 관하여 수술보장특약약관은 '피보험자가 약관 제10조에서 정한 수술을 하는 받았을 때'로 규정하고 있는데, 수술보장특약약관 제10조는 '수술이란 의사, 한의사 또는 치과의사의 자격을 가진 자(이하 '의사'라 한다)에 의하여 질병 또는 재해로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리 하에 별표 1의 수술분류표에 정한 행위(기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 BLOCK은 제외)를 하는 것을 말한다'고 규정하며, 수술보장특약약관 별표 1의 수술분류표에는 '악성신생물 근치수술'이 3종 수술로, '악성신생물 온열료법'과 '신생물 근치 방사선조사'가 각 1종 수술로 기재되어 있는 사실을 인정할 수 있다.

2) 먼저 이 사건 각 암수술급여금의 지급청구에 관하여 보건대, C보험 약관과 신암 특약약관의 위와 같은 내용에 의하면, 암의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받은 경우에 한하여 피고는 이 사건 각 암수술급여금을 지급할 의무가 있으므로, 원고가 받은 유방보존술, 항암포트 삽입수술, 고주파 온열치료, 방사선 조사술이 각 '암의 치료를 직접 목적으로 하여 받은 수술'에 해당하는지 살펴본다.

원고가 받은 각 시술 중 유방보존술이 암의 치료를 직접 목적으로 하여 받은 수술에 해당함은 명백하다. 그러나 갑 3, 4, 7호증, 을 4, 7, 8, 9호증의 각 기재와 이 법원의 F병원에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① 항암포트 삽입수술은 암의 치료를 목적으로 한 경우뿐만 아니라 각종 치료를 목적으로 광범위하게 시행되고 있고, 위 수술만으로 암이 직접 치료되는 것은 아니고 삽입한 도관을 통하여 항암제 등을 투여함으로서 비로소 치료가 되는 것이며, 항암포트 삽입수술의 건강보험요양급여비용은 수술급여금에 훨씬 미치지 못하는 점, ② 고주파 온열치료는 암의 표준치료방법에 포함되어 있지 않고 그 치료가 암의 재발생을 방지하는 효과가 있다는 점이 의학상 객관적으로 확인되지 않은 점, ③ 원고는 유방보존술을 받아 그것만으로도 수술급여금을 지급받게 되는데 유방보존술의 결과 잔존 종양은 없게 되었고, 이후 방사선조사술은 재발 방지를 주된 목적으로 행하여진 점 등의 사정을 위 제2의 나.3)항에서 본 바와 같은 판례 법리에 비추어 살펴보면, 원고가 받은 각 시술 중 항암포트 삽입수술, 고주파 온열치료, 방사선조사술은 '암의 치료를 직접 목적으로 하여 받은 수술'에 해당한다고 보기 어렵다.

결국 피고는 원고가 받은 각 시술 중 1회의 유방보존술에 대하여만 이 사건 각 암수술급여금을 지급할 의무가 있고, 그 금액을 계산하면 1,100만 원{= 제1 보험계약에 따른 수술급여금 500만 원(보험가입금액의 25%, 을 1호증의 1) + 신암특약약관에 따른 수술급여금 600만 원(보험가입금액의 30%, 을 2호증의 2)}이 되는데, 피고가 원고에게 이 사건 각 암수술급여금으로 1,100만 원을 이미 지급한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 피고가 원고에게 지급하여야 하는 남은 이 사건 각 암수술급여금은 존재하지 아니한다.

3) 다음으로 이 사건 각 수술급여금의 지급청구에 관하여 본다.

앞에서 본 수술보장특약약관 별표 1의 수술분류표 문언상 원고가 받은 각 시술 중 유방보존술이 3종 수술에, 방사선 조사술이 1종 수술에 각 해당함은 의문이 없다. 그러나 항암포트 삽입수술과 고주파 온열치료가 시술의 내용상 수술보장특약약관이 정의하는 '수술'로서 '기구를 사용하여 생체를 절단, 적제하는 등의 조작을 가하는 행위'라고 보기는 어려운 점, 항암포트 삽입수술은 오히려 수술보장특약약관이 수술에서 제외되는 것으로 명시한 '흡인(속이 빈 가는 침을 몸 속에 찔러 넣어 체액을 뽑아내는 것)' 내지 '천자(빨아들이거나 끌어당기는 것)'에 유사한 행위로 보이는 점, 수술보장특 약약관상 '수술'의 정의에 비추어 볼 때 수술분류표상 1종 수술에 해당하는 '악성신생물 온열료법'은 고주파 절제술을 지칭하는 것으로 보이며 고주파 온열치료는 여기에 해당하지 않는 점 등의 사정을 종합하여 보면, 원고가 받은 각 시술 중 항암포트 삽입 수술과 고주파 온열치료는 수술특약약관상 수술급여금의 지급사유가 되는 수술에 해당한다고 보기 어렵다.

결국 피고는 원고가 받은 각 시술 중 유방보존술(3종 수술)과 방사선 조사술(1종 수술)에 대하여만 이 사건 각 수술급여금을 지급할 의무가 있고, 그 금액을 계산하면 360만 원{= 제2 보험계약의 수술보장특약에 따른 수술급여금 합계 120만 원(3종 수술 1회 100만 원 및 1종 수술 1회 20만 원) + 제3 보험계약의 수술보장특약에 따른 수술급여금 합계 240만 원(3종 수술 1회 200만 원 및 1종 수술 1회 40만 원)}이 되는데, 피고가 원고에게 이 사건 각 수술급여금으로 360만 원을 이미 지급한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없으므로, 피고가 원고에게 지급하여야 하는 남은 이 사건 각 수술급여금은 존재하지 아니한다.

4) 이 사건 각 암수술급여금 및 수술급여금의 지급을 구하는 원고의 이 부분 청구는 이유 없다.

4. 결론

원고의 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있으므로 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 기각한다.

판사 진세리

1) 을 1, 2, 3호증의 각 기재에 의하면 이 사건 각 입원급여금의 지급기일에 관하여 각 해당 약관은 지급사유의 조사나 확인이 필요한 경우 보험금 청구에 필요한 서류를 접수한 때로부터 10일 이내로 규정하고 있는 사실을 인정할 수 있다.