1. 별지 목록 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 입원의료비...

본소, 반소를 함께 본다.

1. 인정사실

가. 원고는 2012. 3. 28. 피고와 별지 목록 기재와 같은 내용으로 입원의료비 등을 담보하는 보험계약을 체결하였고, 위 보험계약의 보험약관 중 실손의료비 특별약관(이하 ‘이 사건 특별약관’이라 한다)의 주요 내용은 다음과 같다.

[보상하는 사항] (3) 질병입원 ① 회사는 피보험자(보험대상자)가 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병당 보험가입금액(5,000만원을 최고한도로 계약자가구분 보상금액 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과‘비급여(상급병실료 차액 제외)’부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다

) 상급병실료 차액 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다

) 정하는 금액으로 합니다)을 한도로 보상하여 드립니다.

[보상하지 않는 사항] (3) 질병입원 ③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.

5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병...