[1] The case holding that Article 15 (1) of the Addenda to the National Health Insurance Act applies to the grounds for restrictions on insurance benefits

[2] The meaning of "a person who is based on a criminal act committed by a person" under Article 41 (1) of the former National Medical Insurance Act

[3] The case holding that it does not constitute grounds for restrictions on insurance benefits under Article 41 (1) of the former National Medical Insurance Act on the ground that the injury of the insured cannot be deemed as an injury caused solely or mainly by a violation of his duty of safe driving

[1] Articles 41(1) and 44(1) of the former National Medical Insurance Act (repealed by Article 2 of Addenda to the National Health Insurance Act (Act No. 5854 of Feb. 8, 199), Article 15(1) of Addenda to the National Health Insurance Act / [2] Article 41(1) of the former National Medical Insurance Act (repealed by Article 2 of Addenda to the National Health Insurance Act (Act No. 5854 of Feb. 8, 1999) / [3] Article 41(1) of the former National Medical Insurance Act (repealed by Article 2 of Addenda to the National Health Insurance Act (Act No. 5854 of Feb. 8, 199)

[2] [3] Supreme Court Decision 89Nu2295 delivered on February 9, 1990 (Gong1990, 657) Supreme Court Decision 90Nu752 delivered on May 22, 1990 (Gong1990Ha, 1379)

old Circuit (Attorney Jeon-soo, Counsel for the defendant-appellant)

National Health Insurance Corporation

Gwangju High Court Decision 2002Nu1143 delivered on November 21, 2002

The appeal is dismissed. The costs of appeal are assessed against the defendant.

We examine the grounds of appeal.

1. 원심판결 이유와 기록에 의하면, 원고는 2000. 6. 2. 00:00경 승용차를 운전하여 광주 서구 마륵동 현대건설 현장사무소 앞길을 서창동쪽에서 상무동쪽으로 가던 중 그 도로가 지하철 공사를 위해 편도 4차로에서 1차로로 좁혀진 것을 보지 못하고 운전부주의로 공사장에 있는 철로 및 파이프를 충격하여 부상을 입은 사실, 원고는 위와 같은 부상을 입은 후 의료보험증을 진료기관에 제시하면서 보험급여 청구를 하였고, 피고는 그 무렵 원고의 위 부상에 대하여 당시 시행되던 구 국민의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정되어 1999. 12. 31. 법률 제6093호로 개정된 국민건강보험법에 의해 폐지되기 전의 것, 이하 '구법'이라 한다)에 따라 보험급여를 실시한 사실, 한편 원고는 위 사고에 대하여 안전운전의무 위반을 이유로 범칙금의 납부고지를 받은 사실, 그 후 구법이 폐지되고 2000. 7. 1.부터 국민건강보험법(이하 '신법'이라 한다)이 시행되었는데, 보험급여 제한사유와 관련하여, 구법 제41조 제1항 에서 보험자는 보험급여를 받을 자가 "자신의 범죄행위에 기인하거나 또는 고의로 사고를 발생시켰을 때에는 당해 보험급여를 하지 아니한다."고 규정하고 있던 것이, 신법 제48조 제1항 제1호 에서는 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 "고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 하지 아니한다."는 내용으로 바뀐 사실, 그러나 신법 부칙 제15조 제1항에 의하면, 신법 시행 전에 구법을 위반한 행위에 대한 처분은 종전의 규정에 의한다고 규정하고 있어 피고는 위 부칙 제15조 제1항에 따라 구법을 적용하여 원고의 위와 같은 도로교통법상 안전운전의무 위반행위가 보험급여 제한사유가 되는 구법 제41조 제1항 의 '범죄행위'에 해당함에도 불구하고 원고가 보험급여를 청구하였으니 원고는 구 법 제44조 제1항 에 따른 사위 기타 부정한 방법에 의하여 보험급여를 받은 자에 해당한다고 보고, 2001. 9. 11., 2002. 2. 5., 2002. 8. 29. 등 3회에 걸쳐 원고에게 이미 지급한 보험급여를 부당이득금으로 환수하는 이 사건 처분을 한 사실을 알 수 있다.

2. The lower court held that the instant disposition was unlawful on the ground that the instant insurance benefit disposition itself cannot be deemed to be an act violating the former Act, and that Article 15(1) of the Addenda to the new Act does not apply to the instant case, and that the administrative act is in principle governed by the Acts and subordinate statutes in force at the time of the disposition, and thus, the lawfulness of the instant disposition should be determined in accordance with the relevant provisions of the new Act, on the premise that the instant disposition should be determined in accordance with the relevant provisions of the new Act, on the ground that there is no evidence to deem that the instant accident was committed by the Plaintiff’s intentional or gross negligence

3. However, the act of violating the old law as stipulated in Article 15 (1) of the Addenda to the new law is also stated in the disposition of this case itself, and as stated in the disposition of this case, the plaintiff's act of violation of the duty of safe driving constitutes an act of crime under Article 41 (1) of the former Act, which is one of the grounds for restrictions on insurance benefits under the former Act, but the plaintiff received insurance benefits by deceit or other unlawful means, thereby violating Article 44 (1) of the former Act. Thus, in this case, the former law shall be applied in accordance with Article 15 (1) of the Addenda to the new law.

Nevertheless, the court below erred by misapprehending the legal principles on Article 15 (1) of the Addenda to the new law, which held that the legality of the disposition of this case should be determined in accordance with the relevant provisions of the new law.

그러나 구법 제41조 제1항 에서 규정한 '자신의 범죄행위에 기인하거나'라 함은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 말한다고 해석함이 상당하다고 할 것인데 ( 대법원 1990. 2. 9. 선고 89누2295 판결 ), 기록에 의하면, 원고는 야간근무를 마치고 승용차를 운전하여 퇴근하던 중 광주 서구 마륵동 현대건설 현장사무소 앞길을 서창동쪽에서 상무동쪽으로 가다가 지하철 공사구간을 지나게 되었고, 그 곳은 시공 회사가 지하철 공사를 위해 도로상에 철근 및 파이프 등을 적재하여 놓아 편도 4차로인 도로가 편도 1차로로 갑자기 좁아진 상태였으며, 위 도로는 지하철 공사로 인하여 수시로 도로의 구간이 변경되고 반대차로에서 진행하는 차량들의 전조등으로 인하여 시야가 불량한 상태였음에도, 시공 회사가 만일에 있을지도 모를 사고에 대비하여 제반 안전조치를 다하지 않음으로써 원고가 위와 같은 사고를 당한 사실을 알 수 있는바, 이러한 사실관계라면, 원고의 부상은 오로지 또는 주로 원고 자신의 안전운전의무 위반행위로 인하여 입은 부상이라고 할 수 없으므로 구법 제41조 제1항 소정의 보험급여의 제한사유에 해당하지 아니한다고 할 것이다(뿐만 아니라, 단순히 도로교통법상의 안전운전의무 위반행위로 부상을 입은 자가 요양기관에서 진료를 받으면서 당연히 보험급여의 대상이 되는 것으로 생각하여 이를 청구하는 것이 사위 기타 부정한 방법에 해당한다고 할 수도 없다).

Therefore, although the court below erred in applying the new law in judging the legitimacy of the disposition of this case, the conclusion that the disposition of this case is unlawful on the ground that the above accident does not constitute grounds for restrictions on insurance benefits is just, and there is no error of law that affected the conclusion of the judgment. The ground of appeal pointing this out is without merit.

4. According to the records, the plaintiff's father and the plaintiff's wife after the accident of this case found that they prepared a certificate of repayment that they will pay the Corporation's charges within the time limit after the defendant's notice of payment was given to the Mayor of Gwangju Southern Vice Governor after the accident of this case, but only that is, the plaintiff's filing of the lawsuit of this case cannot constitute a violation of the principle of good faith. Therefore, the judgment of the court below to the same purport is just, and there is no error in the misapprehension of the legal principles as to the

5. Therefore, the appeal is dismissed, and the costs of appeal are assessed against the losing party. It is so decided as per Disposition by the assent of all participating Justices on the bench.

Justices Park Jae- Jae (Presiding Justice)