피고가 2019. 2. 1. 원고에 대하여 한 진료계획 일부 불승인 처분을 취소한다.

2. 소송비용은...

... 불구하고 증상( 통증, 기능 저하 등) 이 지속되는 아래와 같은 경우 1) 단순 방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절 연골의 소실이 확인되고, 다른 수술적 치료방법의 대상이 되지 못하는 골 관절염 ( 퇴행성 관절염) 가) 연령이 만 60세 ~ 만 64세인 경우 켈 그 렌- 로렌스 분류법 grade 방사선사진 상 관절 부위의 이상 소견( 골 극형성, 연골 소실 등) 을 나타내는 평가 지표를 말하며, grade Ⅲ 이상은 중등도 이상의 손상이 있음을 의미한다.

Ⅳ 나) 연령이 만 65세 이상인 경우 켈 그 렌- 로렌스 분류법 grade Ⅲ 이상 2) 타 수술( 인대 재건 술 등) 의 실패로 다발성 인대 손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성 3) 관절 연골 손상이 동반된 고도의 슬관절 강직 4) 다발성 관절염( 류 마 토 이드 관절염 포함 )으로 관절기능이 현저하게 저하된 환자 5) 연 골하 함몰이 동반된 골 괴사 증으로 통증이 심한 경우 * 골 괴사 증: 혈액순환 장애로 유발되어 뼈조직이 죽는 질환 6) 위 외에도 진료상 인공 관절 치환 술이 필요한 경우에는 환자의 상태에 따라 사례 별로 인정함 진료 기록지에 의하면 원고의 의사에 따라 인공 관절 수술이 진행되었다고

볼 수 있는지 그렇지는 않다.

건강보험 심사 평가원에서 제시하는 인공 관절 전 치환 술( 슬관절 )에 대한 급여기준 중에서 방사선학적 판단 기준은 오직 평면 방사선 사진에 의한 평가이다.

수술장 내에서의 판단이나 MRI에 의한 관절면 손상의 정도 및 환자가 원해서 수술을 한다는 등이 별도의 고려사항은 별도의 위원회 또는 전문심사위원의 판정으로 급여가 인정되어야 하는 현실이다.

그리고 원고는 자기가 받는 수술의 치명적 단점이나 합병증을 알고 수술을 결정하였다면 인공 슬관절 전 치환 술이 필요한 상태였으리라고 판단한다.

이러한...