2011가단65919(본소) 채무부존재확인

2012가단3116(반소) 부당이득금

A병원

삼성화재해상보험 주식회사

2013. 1. 18.

2013. 3. 8.

1. 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 2011. 9. 15. 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사결정에 기한 진료비반환채무 및 심사수수료지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 피고(반소원고)의 반소청구를 기각한다.

3. 소송비용은 본소, 반소를 합하여 피고(반소원고)가 부담한다.

본소 : 주문 제1항과 같다.

반소 : 원고(반소피고, 이하 '원고'라고만 한다)는 피고(반소원고, 이하 '피고'라고만 한다)에게 1,241,820원 및 이에 대하여 2011. 11. 1.부터 이 사건 반소장 부본 송달일까지 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 기초사실

가, B는 2007. 10. 7. 광주 북구 각화동 문화사거리 부근에서 피고의 피보험차량에 의해 교통사고(이하 ‘이 사건 사고'라 한다)를 당하여 뇌진탕, 경·요추부 염좌, 좌측 골반부 타박상을 입었다.

나. B는 이 사건 사고 직후부터 2008. 3. 26.까지 광주 소재 C의원, D병원, E병원에서 입원치료를 받았으나 호전되지 아니하자 2008. 3. 27. 원고가 운영하는 A병원(이하 ‘원고 병원'이라 한다)에 전원하여 치료를 받아 왔다.

다. 피고는 원고에 대하여 이 사건 사고와 상당인과관계가 있는 B의 진료비를 지급보증하였다.

라. 원고는 2011. 4. 11. 피고에게 2011. 1, 20.부터 2011. 3. 3.까지 발생한 B의 진료비 4,345,560원을 청구하였다.

마. 피고는 원고의 진료비 청구가 일부 부당하다고 주장하며, 2011. 5. 25. 4,282,170원만을 지급하고, 그 무렵 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회'라고만 한다)에 위 지급 진료비 중 1,125,190원에 대한 심사를 청구하였다.

바. 심의회는 2011. 9. 15. 원고가 피고에게 분쟁대상 진료비 중 1,085,100원(이하 이 사건 진료비’라 한다)을 반환하고, 심사수수료 중 156,720원을 부담하도록 하는 내용의 심사결정(이하 '이 사건 심사결정'이라 한다)을 하였는데, 그 구체적 내용은 아래 표 기재와 같다.

사. 원고는 위 심사결정을 통지받은 날로부터 30일 이내에 이 사건 소를 제기하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 갑 제5호증의 1, 2, 을 제1호증, 을 제3호증의 18의 각 기재, 이 법원의 자동차보험진료수가분쟁심의회에 대한 사실조회결과, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

이하 본소 및 반소를 함께 살핀다.

가. 당사자들의 주장

1) 원고

이 사건 진료비와 관련된 진료는 모두 이 사건 사고와 인과관계 있는 B의 치료를 위해 필요하고 적정한 것이므로, 원고는 피고에게 이 사건 심사결정에서 반환하도록 결정한 이 사건 진료비를 반환하고 심사수수료를 지급할 의무가 없음에도, 피고가 이를 다투고 있으므로 그 확인을 구한다.

2) 피고

심의회의 구성, 성격 및 이 사건 심사결정의 내용 등에 비추어 이 사건 심사결정은 합리적이므로, 피고는 원고에게 이 사건 심사결정에서 반환되어야 한다고 판단한 이 사건 진료비 1,085,100원을 반환하고, 원고 부담분 심사수수료 156,720원을 지급하여야 한다.

나. 판단

1) 관련 법리

자동차손해배상 보장법 제21조 제2항은 심의회의 심사결정은 그 심사결정을 통지받은 당사자가 심의회의 결정내용을 수락한 경우 또는 그 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소를 제기하지 아니한 경우에 당사자 사이에 결정내용과 동일한 내용의 합의가 성립된 것으로 본다고 규정하고 있을 뿐 소를 제기하는 절차나 방법 등에 관하여는 따로 규정을 두고 있지 않은바, 위 법이 정하고 있는 심의회의 구성, 심사절차, 심사결정의 효력 등에 관한 관련규정들을 종합하여 볼 때 위 심사결정을 행정처분으로 볼 수는 없으므로, 심의회의 심사결정을 통지받은 당사자로서는 위 법이 정한 기간 내에 상대방에 대하여 직접 진료비의 지급을 구하거나 이미 지급된 진료비에 대한 부당이득반환을 구하는 등 심사결정의 내용과 양립할 수 없는 취지의 소를 제기함으로써 심사결정에 불복할 수 있으며, 그와 같은 소가 제기되면 심사결정은 아무런 법적 구속력을 발생하지 않는다고 해석된다(대법원 2008, 10. 23. 선고 2008다41574, 41581 판결 참조).

이 사건의 경우, 원고가 이 사건 심사결정을 통지받고 이에 불복하는 취지에서 통지를 받은 날로부터 30일 이내에 이 사건 본소를 제기하였으므로, 이로써 이 사건 심사결정은 법적 구속력을 가질 수 없게 되었다고 할 것이고, 따라서 이 사건 진료비가 부당이득이 되는지 여부는 위 심사결정의 당부에 의해 가릴 것이 아니라 민사소송의 주장·입증책임의 법리에 따라 그 실체를 심리하여 판단하여야 할 것인데, 부당이득반환에 있어서 손해의 발생에 대한 입증책임은 부당이득반환을 청구하는 자에게 있고, 금전채무부존재확인소송에 있어서는 채무자인 원고가 먼저 청구를 특정하여 채무 발생 원인사실을 부정하는 주장을 하면 채권자인 피고가 그 권리관계의 요건사실에 관하여 입증할 책임이 있으므로, 피고가 이 사건 진료비와 관련된 진료가 불필요하였다는 점을 입증할 책임이 있다.

2) 이 사건 진료비에 관한 판단

살피건대, 앞서 본 법리에 비추어 보면 을 제2호증의 1 내지 4, 을 제3호증의 1 내지 18의 각 기재만으로는 이 사건 진료비와 관련된 진료가 불필요한 것이었음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

오히려, 이 법원의 대한의사협회장에 대한 진료기록감정촉탁결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정, 즉 ① B에게 투약된 다양한 약제들은 장기간 단독 또는 병용 투여시 위장기능장애 및 속쓰림 등의 소화기 이상 증상을 보일 수 있어 치료 및 예방 목적으로 위산분비 억제제인 판토록을 일정기간 투약하는 것이 의학적으로 타당한 치료법인 점, ② B의 경우 극심한 발 통증으로 거동 및 움직임에 제한이 있어 심부정맥혈전증 및 폐색전증 예방을 위해 항혈전제인 프레탈을 1일 2회 50mg씩 투여한 것이 정상적인 치료법인 점, ③ 피부과 의사에 의해 하지 붕소염이 임상적으로 의심되었다면 항생제인 타이록신의 경구투여와 항생제 연고인 박트로반 연고의 국소도포는 정상적 처치인 점, ④ B는 복합부위통증증후군으로 인한 신경인성 방광으로 인하여 자가 배뇨가 힘든 상황이어서 의료진의 교육 후 본인 스스로 요로 카테터를 삽관하여 배뇨하는 상태로, 카테터 삽관시 요로에 통증이 유발되므로 국소마취를 위한 리도카인 젤리를 국소도포 후 삽관하는 것이 일반적이고, 카테터를 삽관하여 도뇨하는 경우 흔히 발생하는 요로감염을 예방하기 위한 삽관 부위 염화벤잘코늄 소독은 필수적인 절차인 점, ⑤ 트리돌은 약한 아편유사제로 소염진통제로는 통증이 조절되지 않는 중등도의 급·만성 통증에 사용하는 약제인데, B는 진통제 미복용시 통증 점수1) 9점 정도를 호소하는 극심한 발, 목, 어깨 통증을 호소하였고 트리돌 등이 타 진통제와 함께 투여되어도 통증 점수 3~7점 정도로 겨우 조절되는 상태였던 점, ⑥ 복합부위통증증후군 환자에서 통증 경감 및 관절운동 능력의 개선을 위해 시행되는 경피전기자극, 치료적 맛사지 등 물리치료는 핵심 치료 분야로서, 치료회수, 기간에 대해 아직까지 확립된 기준은 없고 대부분 환자의 개별 요구에 따라 시행되는 점, ⑦ B에게 투약된 약제 중 상당수가 간기능 및 신장기능 저하를 유발할 수 있어서 장기투여시 적정 시간 간격으로 간기능 검사, 전해질 검사, 혈구 검사를 실시하는 것이 의학적으로 타당한 점, ⑧ 요로 카테터를 이용하여 자가도뇨법을 시행할 경우 상당히 높은 빈도로 요로감염이 발생하므로 정기적으로 요검사 및 C-반응성단백검사를 실시하는 것이 필요하고, 요로감염이 의심되면 비뇨생식기 검체 배양검사, 적절한 항생제 선택을 위한 항균제 최소억제 농도 검사를 실시하는 점 등에 비추어 보면, 이 사건 진료비와 관련된 진료는 모두 이 사건 사고와 인과관계 있는 B의 치료를 위해 필요하고 적정한 것으로 보인다.

3) 심사수수료에 관한 판단

앞서 본 바와 같이 이 사건 심사결정은 아무런 법적 구속력이 없는 것일 뿐만 아니라, 비록 심의회가 원고가 피고에게 심사수수료를 지급하라는 내용의 결정을 하였다 하더라도 그러한 사정만으로 원고가 피고에 대하여 심사수수료 상당액을 부당이득하였다고 볼 수 없고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

4) 소결론

따라서, 원고의 피고에 대한 2011. 9. 15. 자동차보험진료수가분쟁심의회 심사결정에 기한 진료비반환채무 및 심사수수료지급채무는 존재하지 아니하고, 피고가 반소로써 그 지급을 구하며 이를 다투고 있으므로 그 확인의 이익도 있다.

3. 결 론

그렇다면, 원고의 본소청구는 이유 있으므로 인용하고, 피고의 반소청구는 이유 없으므로 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 안금선

1) 전혀 통증이 없는 상태가 0, 곧 죽을 것 같이 가장 아픈 상태를 10점으로 하여 환자 스스로 숫자로 통증 정도를 표현하는 방법을 사용함.