엘아이지손해보험 주식회사 (소송대리인 변호사 이종식 외 1인)

피고 1 외 3인 (소송대리인 변호사 조정환)

춘천지방법원 속초지원 2012. 4. 12. 선고 2011가단4157 판결

2012. 10. 9.

1. 피고들의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 피고들이 부담한다.

1. 청구취지

소외 망 소외인의 사망과 관련하여 별지 목록 기재 각 보험계약(이하 ‘이 사건 각 보험계약’이라고 한다)에 기한 원고의 피고들에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

2. 항소취지

제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 모두 기각한다.

1. 기초사실

이 법원이 이 부분에 관하여 설시할 이유는, 제1심 판결 이유 부분 제1항 기재와 같으므로, 민사소송법 제420조 에 의하여 이를 그대로 인용한다.

2. 당사자들의 주장

가. 원고

망인의 사망은 이 사건 병원의 의료진이 행하는 의료처치 과정에서 발생한 의료 과실에 의한 것인데, 이 사건 각 보험계약의 약관 제14조 제1항 제7호(이하 ‘이 사건 면책조항’이라고 한다)에 따라 ‘의료처치’로 인하여 발생한 손해는 보상하지 아니하므로, 원고는 피고들에게 망인의 사망으로 인한 보험금을 지급할 의무가 없어 그 채무의부존재 확인을 구한다.

나. 피고들

망인의 사망은 망인의 질병에 대한 의료처치 과정에서 발생하였지만 예견할 수 없는 급격하고도 우연한 외래의 의료 사고에 기한 것이니 이 사건 각 보험계약에서 보상하는 상해에 해당한다.

이 사건 면책조항은 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료처치’의 경우에는 면책한다고 규정하고 있지만 단서에는 ‘회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 준다.’고 규정하고 있고 위 단서 부분은 보험업법 원리에 반하지 않도록 의료처치가 질병이 아닌 상해로 인한 경우에만 적용된다고 해석할 것이 아니라 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 의료처치를 하는 경우에는 보상하여 준다고 해석하여야 한다. 이렇게 해석하여야만 계약자에게 불리하지 않은 해석이 될 수 있고, 재해의 개념에 더욱 적합한 해석이며, 생명보험사를 통하여 상해보험에 가입한 사람(외과적·내과적 진료 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 경우를 제외한 경우 우발적인 외래의 사고인 재해에 해당하여 보상받을 수 있다)과 손해보험사를 통하여 상해보험에 가입한 사람(망인의 경우)을 차별하지 않게 된다.

만일 이 사건 면책조항의 단서가 의료처치가 질병이 아닌 상해로 인한 경우에만 적용된다고 해석한다면 이 사건 면책조항은 보험자가 임의로 상법에서 허용한 면책의 범위를 넘어 계약자에게 불이익하게 약관을 규정해서는 안 된다는 상법의 취지에 어긋나기 때문에 이 사건 면책조항은 무효가 되고, 면책조항을 이유로 보험금의 지급을 거절할 수 없다. 이 사건 면책조항의 모태가 된 장기손해보험 표준약관이 2010년경 개정되어 ‘외과적 수술, 그 밖의 의료 처치’ 부분이 삭제된 것은 이 사건 면책조항의 문제점을 반영한 것이다.

가사 망인의 사망이 이 사건 면책조항 본문이 적용되는 경우라고 하더라도 원고는 이 사건 각 보험계약을 체결할 당시 이 사건 면책조항에 대한 명시·설명의무를 다하지 아니하였으므로 이 사건 면책조항에 기해 원고의 보험금지급채무가 면책된다고 할 수는 없다.

3. 판단

가. 이 사건 면책조항의 적용 여부

살피건대, 이 사건 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험자인 원고가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다( 대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결 등 참조).

이 사건에 관하여 보건대, 위 인정사실에 의하면, 망인의 사망은 망인의 장 게실, 장 마비 등의 질병을 치료하기 위한 의료처치의 과정에서 증가된 위험이 현실화됨으로써 발생하였다고 봄이 상당하므로, 그것이 의료과실에 의하여 발생하였는지 여부와 관계없이 이 사건 면책조항에 따라 보상하지 아니하는 손해에 해당한다고 할 것이다.

또한 이 사건 면책조항은 당시 시행중이던 표준약관에 따른 것으로 그 내용이 위법하여 무효라고 볼 수 없고(이후에 표준약관이 개정되었다고 하더라도 바로 개정 전의 표준약관이 위법하다는 것을 의미하지는 않는다), 이 사건 면책조항의 취지가 피보험자에 대하여 보험자가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있으므로 이러한 취지가 보험의 기본원리 내지 명문법에 반하는 내용이라고 보기 어렵고, 이러한 취지에 비추어 이 사건 면책조항을 문언에 반하여 피고들의 주장과 같이 해석할 근거가 없다.

피고들의 이 부분 주장은 이유 없다.

나. 원고의 명시·설명의무 위반 여부

살피건대, 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있으므로 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 할 것이나, 보험자에게 이러한 약관의 명시·설명의무가 인정되는 것은 어디까지나 보험계약자가 알지 못하는 가운데 약관에 정하여진 중요한 사항이 계약 내용으로 되어 보험계약자가 예측하지 못한 불이익을 받게 되는 것을 피하고자 하는 데 그 근거가 있다고 할 것이므로, 보험약관에 정하여진 사항이라고 하더라도 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라면 그러한 사항에 대하여서까지 보험자에게 명시·설명의무가 인정된다고 할 수 없다고 할 것이다( 대법원 1998. 11. 27. 선고 98다32564 판결 등 참조).

이 사건에서 보건대, 의료처치로 인한 상해를 면책대상으로 정한 이 사건 면책조항은 일반적인 보험계약의 약관에 공통적으로 규정되었던 조항으로서, 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라고 봄이 상당하므로, 원고에게 이에 대한 명시·설명의무가 있다고 할 수는 없다. 이와 다른 전제에 선 피고들의 이 부분 주장은 더 나아가 살펴 볼 필요 없이 이유 없다.

다. 소결론

따라서, 망인의 사망과 관련하여 이 사건 각 보험계약에 기한 원고의 피고들에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니하고, 피고들이 이를 다투는 이상 원고에게는 이에 대한 확인을 구할 이익이 있다.

4. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 피고들의 항소는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

[별지 생략]