창원지방법원 마산지원 2018.1.17. 선고 2017가단104616 판결

가. 원고의 처(妻)인 소외 B은 2015. 2. 12. 피고와 사이에 피보험자 원고, 사망외 보험수익자 원고, 보험기간 2015. 2. 12.부터 2030. 2. 12.까지, ① 갱신형 암진단비(기본계약) 3,000만 원, ② 갱신형 암진단비(소액암 제외) 2,000만 원, ③ 갱신형 암수술비(Ⅰ) 40만 원, ④ 갱신형 암수술비(Ⅱ) 160만 원, ⑤ 암직접치료 입원일당 5만 원으로 정한 '무배당 메리츠 걱정 없는 암보험 1501' 보험계약(이하 이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

나. 원고는 2016. 5. 31. 서울아산병원에서 내시경검사를 통해 '저등급 이형성증을 동반한 위선종' 소견을 받았고, 2016. 7. 11. 서울아산병원에 입원하여 '위점막하절제수술'을 받았으며, 조직검사 결과 '위암' 진단을 받았다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 3호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지

2. 원고의 청구에 대한 판단

가. 원고는, 보험기간 중인 2016. 7. 11. 위암 진단을 받고 입원하여 암수술을 받았으므로, 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에서 정한 보험금으로, ① 갱신형 암진단비(기본계약) 3,000만 원, ② 갱신형 암진단비(소액암 제외) 2,000만 원, ③ 갱신형 암수술비(Ⅰ) 40만 원, ④ 갱신형 암수술비(Ⅱ) 160만 원, ⑤ 암직접치료 입원일당 5만 원, 합계 5,205만 원을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

이에 대하여 피고는, 보험계약자인 B과 피보험자인 원고가 계약 전 알릴 의무를 위반하여 2016. 12. 1.경 이 사건 보험계약을 해지하였으므로, 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없다고 항변한다.

나. 그러므로 살피건대, ① 이 사건 보험계약의 보험약관(이하 '약관'이라고 한다) 제16조(계약 전 알릴 의무)는 '계약자 또는 피보험자는 청약할 때 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 "계약 전 알릴 의무"라 하며, 상법상 "고지의무"와 같습니다) 합니다'라고 규정하고 있고, 제17조(알릴 의무 위반의 효과)는 '회사는 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제16조(계약 전 알릴 의무)를 위반하고 그 의무가 중요한 사항에 해당하는 경우에는 손해의 발생 여부에 관계 없이 이 계약을 해지할 수 있습니다(제1항). 제1항에 따른 계약의 해지가 보험금 지급사유 발생 후에 이루어진 경우에 회사는 보험금을 지급하지 않으며(제4항), 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 제4항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다(제5항)'라고 규정하고 있는 사실, ② 보험계약자인 B과 피보험자인 원고는 이 사건 보험계약 체결 당시 피고로부터 교부받은 '계약 전 알릴 의무사항'에 기재된 '1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 ㉠ 질병 확정진단, ㉡ 질병의심소견, ㉢ 치료, ㉣ 입원, ㉤ 수술, ㉥ 투약을 받은 사실이 있습니까? 진단 또는 검사란 건강검진을 포함하며, 질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말합니다. 3. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문에 모두 '아니오'라고 답한 사실, ③ 원고는 2015. 1. 13. C내과의원에서 '상부내시경 검사'를 포함한 종합검진을 받은 결과, '만성위축성 위염, 출혈성 위염, 위선종 의심'이라는 통지를 받았고, C 내과의원의 의뢰에 따라 2015. 1. 16. D병리과에서 조직병리검사를 받은 결과, '관상선종, 장상피화생을 동반한 미란성 위염, 헬리코박터 파이로리균 감염 양성반응'의 진단을 받은 사실, ④ 피고는 2016. 12. 1. B에게 위 ③항 기재 검사결과에 대한 고지의무 위반을 이유로 이 사건 보험계약의 해지를 통지한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제4 내지 9호증, 을 제1, 2호증(가지번호 포함)의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정할 수 있다.

보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험자에게 고지할 의무를 지는 상법 제651조에서 규정하는 '중요한 사항'이란, 보험자가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정하여 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서, 객관적으로 보험자가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하리라고 생각되는 사항을 말하고, 어떠한 사실이 이에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술에 비추어 객관적으로 관찰하여 판단되어야 하는 것이나, 보험자가 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정되고(상법 제651조의2), 여기의 서면에는 보험청약서도 포함될 수 있으므로, 보험청약서에 일정한 사항에 관하여 답변을 구하는 취지가 포함되어 있다면 그 사항은 상법 제651조에서 말하는 '중요한 사항'으로 추정된다(대법원 2004. 6. 11. 선고 2003다18494 판결 등 참조).

또한, 상법도 약관 제17조 제1, 4항과 마찬가지로 '보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 불실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있고(제651조 본문), 보험사고가 발생한 후라도 보험자가 제651조에 따라 계약을 해지하였을 때에는 보험금을 지급할 책임이 없다(제655조 본문)'라고 규정하고 있다.

위 인정사실에 의하면, 피보험자 원고 및 보험계약자 B은 서면으로 질문한 사항으로서 상법 제651조에서 정한 '중요한 사항'으로 추정되는, '계약 전 알릴 의무사항'에 기재된 질문사항 중 '최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문에 대하여 종합검진을 통하여 2015. 1. 16. D병리과에서 추가검사에 해당하는 조직병리검사를 받았음에도 불구하고 이를 알리지 아니하였고, 이로써 고의 또는 중대한 과실로 계약 전 알릴 의무를 위반하였으므로, 피고는 약관 제17조 제1항 또는 상법 제651조 본문에 따라 이 사건 보험계약을 해지할 수 있고, 약관 제17조 제4항 또는 상법 제655조 본문에 따라 이 사건 보험금의 지급을 거절할 수 있다.

따라서, 이 사건 보험계약은 피고의 해지권 행사에 따라 2016. 12. 1.경 적법하게 해지되었다고 할 것이므로, 피고의 위 항변은 이유 있다.

다. 이에 대하여 원고는, 2015. 1. 13.자 종합검진 및 2015. 1. 16.자 조직병리검사에서 드러난 진단결과와 이 사건 보험금 지급사유인 위암 발생 사이에는 아무런 인과관계가 없으므로, 피고로서는 이 사건 보험금의 지급을 거절할 수 없다고 재항변한다.

그러므로 살피건대, 약관이 '알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미치지 않았음을 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 증명한 경우에는 약정한 보험금을 지급'하도록 규정하고 있는 사실은 앞서 살펴본 바와 같고, 상법 제655조 단서도 '고지의무를 위반한 사실 또는 위험이 현저하게 변경되거나 증가된 사실이 보험사고 발생에 영향을 미치지 아니하였음이 증명된 경우에는 보험금을 지급할 책임이 있다'라고 규정하고 있다.

그러나, 보험계약을 체결함에 있어 중요한 사항의 고지의무를 위반한 경우 고지의무 위반사실이 보험사고의 발생에 영향을 미치지 아니하였다는 점, 즉 보험사고의 발생이 보험계약자가 불고지하였거나 불실고지한 사실에 의한 것이 아니라는 점이 증명된 때에는 상법 제655조 단서의 규정에 의하여 보험자는 위 불실고지를 이유로 보험계약을 해지할 수 없을 것이나, 위와 같은 고지의무 위반사실과 보험사고 발생과의 인과관계가 부존재하다는 점에 관한 입증책임은 보험계약자측에 있다 할 것이므로, 만일 그 인과관계의 존재를 조금이라도 규지할 수 있는 여지가 있으면 위 단서는 적용되어서는 아니되는바(대법원 2014. 3. 13. 선고 2013다91405, 91412 판결 등 참조), 갑 제9, 10호증의 각 기재(2015. 1. 16.자 조직병리검사를 통해 드러난 '관상선종, 장상피화생을 동반한 미란성 위염, 헬리코박터 파이로리균 감염 양성반응'과 2016. 7. 11.자 위암 진단 사이에 직접적인 인과관계가 있는지 여부를 알 수 없다는 소견)만으로는 원고 및 B의 고지의무 위반사실과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 없음을 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 원고의 위 재항변은 이유 없다.

3. 결 론

그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.