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부산지방법원 2015.05.27 2013구단1649
요양급여불승인처분취소
주문

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

이유

1. 처분의 경위

가. 원고는 고려용접봉 주식회사 내 기계 프레임 설치공사 현장에서 프레임 페인트 도색작업을 하던 중 2005. 10. 28. 10:00경 사다리를 내려오다가 떨어지면서 머리와 팔, 다리를 다치는 사고(이하 ‘이 사건 사고’라 한다)를 당하여 피고로부터 ‘두부 열상 및 피하출혈, 뇌진탕, 경도 인식장애, 우측 견관절부 근상근건 부분파열, 우측 견갑부 염좌, 우측 제3수지 신전건 파열(추지변형), 우측 슬부 염좌’(이하 ‘이 사건 최초상병’이라 한다)에 대한 요양승인을 받아 요양을 하였다.

나. 원고는 이 사건 최초상병으로 2005. 11. 5.부터 요양을 시작하여 2010. 1. 31. 요양을 종결하면서 피고로부터 장해등급 조정 제8급(정신기능 장해 제9급, 우측 견관절 기능 장해 제12급) 판정을 받았다.

다. 그 후 원고는 우측 제3수지 원위지절간 관절고정술이 필요하다는 사유로 2011. 6. 23. 피고로부터 재요양을 승인받았고, 재요양 기간 중 ‘간질’에 대해서 추가상병 신청을 하여 2011. 11. 28. 추가상병을 승인받았으며, 현재까지 이를 이유로 요양 중이다. 라.

한편 원고는 2011. 12. 6. ‘기질성 정신장애’(이하 ‘이 사건 추가상병’이라 한다)가 추가로 진단되었다며 피고에게 추가상병 및 재요양 신청을 하였으나, 피고는 2012. 3. 8. ‘원고의 상태는 요양종결 당시보다 악화된 소견이 보이지 않고, 기질성 정신장애로 볼 수 있는 증거가 없다’는 이유로 이를 승인하지 않는 처분을 하였고, 이에 대하여 원고가 2013. 3. 20. 부산지방법원 2013구단677호로 그 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였으나 제소기간 도과가 확인되자 소를 취하하였다.

마. 그 후 원고는 재차 이 사건 사고로 이 사건 추가상병이 발병하였다고 주장하며 피고에게 이에 대한...

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