2009구합10215 업무정지처분취소

○○○

보건복지가족부장관

2009 . 4 . 23 .

2009 . 6 . 18 .

1 . 원고의 청구를 기각한다 .

2 . 소송비용은 원고가 부담한다 .

피고가 2009 . 2 . 20 . 원고에 대하여 한 ○○○일의 요양기관 업무정지처분을 취소한다 .

1 . 처분의 경위

가 . 원고의 영업 : 서울 ○○구 ○○동에서 2006 . 2 . 13 . 부터 2008 . 2 . 경까지 국민건 강보험법이 정한 요양기관인 ○○○의원 ( 이하 ' 이 사건 의원 ) 을 개설 · 운영

나 . 피고의 이 사건 의원에 대한 현지조사

( 1 ) 조사기간 : 2007 . 7 . 20 . ~ 2007 . 7 . 25 .

( 2 ) 조사대상 기간 : 2006 . 12 . 1 . ~ 2007 . 5 . 31 .

( 3 ) 조사내용 : 국민건강보험 요양급여 ( 국민건강보험법 제84조 제2항 )

다 . 피고의 요양기관 업무정치 처분 ( 2009 . 2 . 20 . , 이하 ' 이 사건 처분 ' )

( 1 ) 사유 : 아래 부당청구 내역 기재와 같이 관계 법령 등을 위반하여 부당한 방법 으로 보험자 · 가입자 , 피부양자에게 요양급여비용 합계 ○○○원을 부담하게 함

( 2 ) 근거 : 국민건강보험법 제85조 제1항 제1호 , 같은 법 시행령 제61조 제1항 및 [ 별표 5 ] 제1호 가목

( 3 ) 내용 : 아래 업무정지일수 산출근거에 따라 요양기관 업무정지 ○○○일

라 . 부당청구 내역 : 부당금액 합계 ○○○원

( 1 ) 타 요양기관의 의료인 진료 후 요양급여비용 청구 및 처방전 발행

( 가 ) 서울 ○○구 ○○동에서 김○○안과의원을 운영하는 안과의사 김○○가 주 3일 ( 화요일 , 목요일 ( 오후만 ) , 금요일 } 이 사건 의원에서 원고의 환자들을 진료 ( 이하 ' 이 사건 협진의료 ) , 원고 명의로 원외처방전 발행 및 요양급여비용 청구 : 의료법 제33조 제1항 및 제17조 제1항 위반

( 나 ) 요양급여청구액 ○○○원 , 약국약제비 청구액 ○○○원

( 2 ) 비급여대상 진료 후 요양급여비용 청구 및 원외처방전 발행 ( 원고 다투지 않음 )

( 가 ) 비급여 대상인 시력교정을 위한 라섹수술 등을 실시하고 비급여 징수 후 진 찰료 및 검사료 등 ○○○원을 별도로 요양급여비용으로 청구

( 나 ) 이로 인한 원외처방전을 발행 . 약국약제비 ○○○원을 청구

( 3 ) 업무정지일수 산출근거

마 . 기타사항

( 1 ) 이 사건 협진의료 방법

( 가 ) 김○○와 원고가 이 사건 의원에 백내장 수술을 위한 클린룸 수술실을 공동 으로 설치하여 함께 각자 구분하여 사용하면서 각자의 환자를 진료

( 나 ) 김○○안과의원의 진료 공백을 메우기 위해 원고가 김○○안과의원에서 교 차진료를 함

( 2 ) 원고 : 2008 . 8 . 21 . 서울동부지방검찰청에서 위 사건으로 인한 의료법위반죄에 대한 수사결과 무혐의처분을 받음

[ 인정근거 ] 다툼 없는 사실 , 갑 1 내지 5호증 , 을 1 , 2호증의 각 기재 , 변론 전체의

취지

2 . 이 사건 처분의 적법 여부

가 . 원고의 주장 : 처분사유 부존재

( 1 ) 이 사건 협진의료는 의료법 제39조가 정한 시설 등의 공동이용에 해당하므로 의료법 제33조 제1항 위반이 아니다 .

( 2 ) 원고 명의의 처방전은 비의료인이 진료하고 발행한 것이 아니므로 의료법 제 17조 제1항 위반이 아니다 .

나 . 관계법령 : 별지와 같다 .

다 . 판단

( 1 ) 첫째 주장에 대한 판단

○ 의료법이 제44조에서 종합병원에 한하여 일정한 경우 비전속 전문의를 둘 수 있다고 규정하면서도 , 그 제39조 제2항에서 의료기관의 장은 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 않은 의료인으로 하여금 진료를 하게 할 수 있도 록 규정하고 있는바 , 이는 원칙적으로 의료기관은 비전속 전문의를 둘 수 없다는 것을 전제로 한 규정으로 보인다 .

○ 의료법 제39조 제2항은 시설 등의 공동이용 요건으로 ' 환자를 진료하는 데 에 필요한 경우를 들고 있는바 , 의료법령 등이 원칙적으로 자기가 개설한 의료기관에 서 진료를 하는 것을 전제로 하고 있는 점에 비추어 보면 시설 등의 공동이용 요건인 ‘ 환자를 진료하는 데에 필요한 경우는 가급적 제한적으로 해석함이 상당하다 .

○ 의료법령 및 국민건강보험법령은 의료기관으로 하여금 적정한 의료인수를 유지하도록 하고 , 그 의료인수에 대한 신고의무를 부과하면서 , 의료인수 등을 기준으로 요양급여비용 등을 지급받도록 하고 있다 .

그런데 당해 의료기관에 전속되지 않는 의사로 하여금 계속적 · 주기적으로 의료행위를 하게 함으로써 전속된 것과 유사한 효과가 있다면 의료인수 등을 규제한 의료법령 및 국민건강보험법령의 취지에 부합하지 않는다 .

○ 위와 같은 사정들을 종합하여 보면 , 의료법 제39조가 정한 ‘ 시설 등의 공동 이용 ’ 의 의미는 예외적으로 부득이한 경우에 한하여 일시적으로 다른 의료기관에 소속 된 의료인으로 하여금 진료를 하게 할 수 있다는 것을 말하는 것이지 , 이 사건에 있어 서와 같이 계속적 · 주기적으로 다른 의료기관에 소속된 의료인으로 하여금 진료를 하 게 할 수 있는 것을 말하는 것은 아니라고 봄이 상당하다 .

○ 나아가 이 사건 협진의료가 의료법 제33조 제1항 각호가 정한 다른 의료기 관에 소속된 의료인에게 진료를 하게 할 수 있는 예외사유에 해당한다는 점을 인정할 아무런 증거가 없다 .

○ 따라서 이 사건 협진의료는 의료법 제33조 제1항에 위반된다고 봄이 상당하 다 . 원고의 위 주장은 이유 없다 .

( 2 ) 둘째 주장에 대하여

( 가 ) 법리

국민건강보험법 제85조 제1항 제1호 ' 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 · 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때 ' 라 함은 요양기관이 진료행위 를 한 사실이 없음에도 진료행위를 한 것처럼 기망한 경우뿐만 아니라 , 요양기관이 의 료법 등에 위반하여 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아 니하고 요양급여비용을 보험자 등에게 부담하게 한 때에도 이에 해당한다 ( 대법원 2001 . 3 . 23 . 선고 99두4204 판결 등 참조 ) .

( 나 ) 의료법 제17조 제1항의 규정

진단서 등은 의료인인 의사만 발급할 수 있고 , 이 경우 책임소재 및 처방근 거를 밝히기 위하여 부득이한 사유가 없는 한 직접 환자를 진찰한 의사 명의로 발행하 여야 한다 .

( 다 ) 판단

원고가 부득이한 사유가 없음에도 불구하고 의료법을 위반하여 김○○안과 의원을 운영하는 김○○로 하여금 이 사건 의원에서 계속적 · 주기적으로 수술 등을 실 시하게 하고 , 이와 관련된 요양급여비용을 청구하거나 원고 명의로 처방전을 발급하게 한 이상 , 이는 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에 해당한다고 할 것이다 . 원고의 위 주장도 이유 없다 .

( 3 ) 소결론 : 이 사건 처분은 적법하다 .

3 . 결론

원고의 이 사건 청구는 이유 없어 기각한다 .

재판장 판사 ○○○

판사 OOO .

판사 OOO -

관련법령

[ 국민건강보험법 ]

제39조 ( 요양급여 )

② 제1항의 규정에 의한 요양급여 ( 이하 " 요양급여 " 라 한다 ) 의 방법 · 절차 · 범위 상한 등 요양급여의 기준 은 보건복지가족부령으로 정한다 . < 개정 2008 . 2 . 29 >

제84조 ( 보고와 검사 )

② 보건복지가족부장관은 요양기관 ( 제44조의 규정에 의하여 요양을 실시한 기관을 포함한다 ) 에 대하여 요양 · 약제의 지급등 보험급여에 관한 보고 또는 서류제출을 명하거나 소속 공무원으로 하여금 관계인에 게 질문을 하게 하거나 관계서류를 검사하게 할 수 있다 . < 개정 2008 . 2 . 29 >

제85조 ( 업무정지 )

① 보건복지가족부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기 간을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다 .

1 . 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때

[ 국민건강보험법 시행령 ]

제61조 ( 과징금등 행정처분기준 )

① 법 제85조제1항 및 법 제85조의2제1항에 따른 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준은 별 표 5와 같다 . < 개정 2008 . 9 . 3 >

[ 별표5 ] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 ( 제61조 제1항 관련 )

1 . 업무정지처분기준

가 . 요양기관이 부당한 방법으로 공단 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업무 정지기간은 다음과 같다 . ( 단위 : 일 )

비고 :

1 . 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을 부담하게 한 금액

과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게 한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간

의 월수로 나눈 금액으로 한다 .

2 . 부당비율 ( % ) 은 ( 총 부당금액 / 요양급여비용총액 ) × 100으로 산출한다 .

3 . 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금액으로 한다 . 다 .

만 , 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당금 액을 요양급여비용총액으로 본다 .

4 . 부당비율이 5 % 이상인 경우에는 초과 1 % 마다 . 업무정지기간을 3일씩 가산하되 , 그 부당비율의 소 수점 이하는 1 % 로 본다 .

[ 국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 ]

제5조 ( 요양급여의 적용기준 및 방법 )

①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다 .

[ 별표1 ]

요양급여의 적용기준 및 방법 ( 제5조 제1항 관련 )

1 . 라 . 요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력 · 시설 및 장비를 유지하여야 한다 . 이 경 우 보건복지가족부장관은 인력 · 시설 및 장비의 적정기준을 정하여 고시할 수 있다 .

마 . 라목의 규정에 불구하고 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우 , 보건복 지가족부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 기관에 검사를 위탁하거나 , 당해 요양기관에 소속되지 아니한 전문성이 뛰어난 의료인을 초빙하거나 , 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설 · 인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다 .

[ 의료법 ]

제17조 ( 진단서 등 )

① 의료업에 종사하고 직접 진찰하거나 검안 ( 검안 ) 한 의사 [ 이하 이 항에서는 검안서에 한하여 검시 ( 검 시 ) 업무를 담당하는 국가기관에 종사하는 의사를 포함한다 ] , 치과의사 , 한의사가 아니면 진단서 검안서 · 증명서 또는 처방전 [ 의사나 치과의사가 「 전자서명법 」 에 따른 전자서명이 기재된 전자문서 형태로 작 성한 처방전 ( 이하 " 전자처방전 " 이라 한다 ) 을 포함한다 ] 을 작성하여 환자 ( 환자가 사망한 경우에는 배우 자 , 직계존비속 또는 배우자의 직계존속을 말한다 ) 또는 「 형사소송법 」 제222조제1항에 따라 검시 ( 검 시 ) 를 하는 지방검찰청검사 ( 검안서에 한한다 ) 에게 교부하거나 발송 ( 전자처방전에 한한다 ) 하지 못한다 . 다만 , 진료 중이던 환자가 최종 진료 시부터 48시간 이내에 사망한 경우에는 다시 진료하지 아니하더라 도 진단서나 증명서를 내줄 수 있으며 , 환자 또는 사망자를 직접 진찰하거나 검안한 의사 · 치과의사 또 는 한의사가 부득이한 사유로 진단서 검안서 또는 증명서를 내줄 수 없으면 같은 의료기관에 종사하는 다른 의사 · 치과의사 또는 한의사가 환자의 진료기록부 등에 따라 내줄 수 있다 .

제33조 ( 개설 )

① 의료인은 이 법에 따른 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없으며 , 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 그 의료기관 내에서 의료업을 하여야 한다 . < 개정 2008 . 2 . 29 >

1 . 「 응급의료에 관한 법률 」 제2조제1호에 따른 응급환자를 진료하는 경우

2 . 환자나 환자 보호자의 요청에 따라 진료하는 경우

3 . 국가나 지방자치단체의 장이 공익상 필요하다고 인정하여 요청하는 경우

4 . 보건복지가족부령으로 정하는 바에 따라 가정간호를 하는 경우

5 . 그 밖에 이 법 또는 다른 법령으로 특별히 정한 경우나 환자가 있는 현장에서 진료를 하여야 하는 부득이한 사유가 있는 경우

② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자가 아니면 의료기관을 개설할 수 없다 . 다만 , 제1호의 의료인 은 하나의 의료기관만을 개설할 수 있으며 , 의사는 종합병원 · 병원 · 요양병원 또는 의원을 , 치과의사는 치 과병원 또는 치과의원을 , 한의사는 한방병원 · 요양병원 또는 한의원을 , 조산사는 조산원만을 개설할 수 있다 .

1 . 의사 , 치과의사 , 한의사 또는 조산사

2 . 국가나 지방자치단체

3 . 의료업을 목적으로 설립된 법인 ( 이하 " 의료법인 " 이라 한다 )

4 . 「 민법 」 이나 특별법에 따라 설립된 비영리법인

5 . 「 정부투자기관 관리기본법 」 에 따른 정부투자기관 , 「 지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률 」 에 따른 지방의료원 , 「 한국보훈복지의료공단법 」 에 따른 한국보훈복지의료공단

⑤ 제3항과 제4항에 따라 개설된 의료기관이 개설 장소를 이전하거나 개설에 관한 신고 또는 허가사항 중 보건복지가족부령으로 정하는 중요사항을 변경하려는 때에도 제3항 또는 제4항과 같다 . < 개정 2008 . 2 . 29 >

제39조 ( 시설 등의 공동이용 )

① 의료인은 다른 의료기관의 장의 동의를 받아 그 의료기관의 시설 · 장비 및 인력 등을 이용하여 진료 할 수 있다 .

② 의료기관의 장은 그 의료기관의 환자를 진료하는 데에 필요하면 해당 의료기관에 소속되지 아니한 의료인에게 진료하도록 할 수 있다 .

제44조 ( 비전속 전문의 )

종합병원은 제3조제3항제3호에 따라 전속하는 전문의가 있는 진료과목 외의 진료과목을 설치 · 운영하는 경우에는 그 종합병원에 전속되지 아니한 전문의를 둘 수 있다 .

[ 의료법 시행규칙 ]

제26조 ( 의료기관 개설신고사항의 변경신고 )

① 법 제33조제5항에 따라 의원 · 치과의원 · 한의원 또는 조산원 개설자가 그 개설 장소를 이전하거나 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 개설신고사항의 변경신고를 하려면 의료기관 개설신고증명서와 변 경 사항을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여 별지 제14호서식의 신고사항 변경신고서 ( 전자문서로 된 신 고서를 포함한다 ) 를 시장 · 군수 · 구청장에게 제출하여야 한다 . < 개정 2008 . 9 . 5 >

6 . 의료기관의 의료인 수 및 인적사항의 변동 사항 . 끝 .