1. 피고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 피고가 부담한다.

청구취지 및 항소취지

1....

1. 인정사실

가. 원고는 2014년 10월경 피고와 사이에, 피보험자 원고, 보험수익자 원고 또는 법정상속인, 보험료 126,842원, 보험기간을 2014. 10. 20.부터 2081. 10. 20.까지로 하는 ‘C’ 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

이 사건 보험계약에는 질병수술비 보험가입금액 400,000원, 16대질병수술비 보험가입금액 500,000원인 특약이 포함되어 있다.

나. 이 사건 보험계약 중 관련 특약의 주요내용은 다음과 같다.

2-24. 질병수술비 특별약관 제1조(“수술”의 정의와 장소) 이 특별약관에서 “수술”이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로써 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.

또한, 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안정성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함됩니다.

다만, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(神經遮斷, Nerve Block)은 제외합니다.

제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

제2조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자가 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 이 특별약관의 보험가입금액을...