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AI 판결요지
판시사항
피보험자의 청구에 따라 보험자가 보험금을 지급하였으나 나중에 보험금 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우, 피보험자는 보험금을 부당이득으로 반환하여야 하는지 여부(원칙적 적극) 및 이때 보험자가 피보험자로부터 제출받은 진료기록, 소견서 등의 자료에 근거하여 보험료 지급에 관한 심사를 하는 단계에서 지급 요건을 충족하지 못한 것을 밝히지 못하고 보험금을 지급했다고 하여 달리 볼 것인지 여부(소극)
참조조문
원고, 피상고인
동부화재해상보험 주식회사 (소송대리인 변호사 안재현 외 1인)
피고, 상고인
피고
주문
상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.
이유
상고이유(상고이유서 제출기간이 지난 다음 제출된 탄원서 등의 기재는 상고이유를 보충하는 범위 내에서)를 판단한다.
1. 상고이유 제1점, 제3점
가. 입원치료의 필요성
원심은 다음과 같은 이유로 원·피고 사이의 이 사건 보험계약 중 2대질병입원일당 특별약관에 따른 보험금지급사유를 인정할 수 없다고 판단하였다. ① 위 약관에서 뇌혈관질환과 허혈성심질환의 치료를 목적으로 4일 이상 입원한 경우 입원일당을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다. ② 피고가 2005. 12. 5.부터 2009. 8. 3.까지 입원 치료를 받았으나, 이는 뇌경색을 치료하기 위하여 필요한 입원이라고 보기 어렵다.
원심판결 이유를 적법하게 채택된 증거에 비추어 보면, 원심의 이와 같은 판단에 상고이유 주장과 같이 논리와 경험의 법칙에 반하여 자유심증주의의 한계를 벗어난 잘못이 없다.
나. 당사자 사이의 합의와 신의칙 위반 등
피보험자가 보험약관에서 정한 질병을 치료하기 위하여 입원하였다고 하면서 입원치료비를 보험금으로 청구함에 따라 보험자가 보험금을 지급하였으나 나중에 보험금 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우에는 특별한 사정이 없는 한 피보험자는 그 보험금을 부당이득으로 반환하여야 한다. 이때 보험자가 피보험자로부터 제출받은 진료기록, 소견서 등의 자료에 근거하여 보험료 지급에 관한 심사를 하는 단계에서 지급 요건을 충족하지 못한 것을 밝히지 못하고 보험금을 지급했다고 하여 달리 볼 것이 아니다.
원심은, 보험금 지급사유에 해당하지 않는 입원치료에 대하여 피고가 지급받은 보험금은 부당이득에 해당한다고 보았다. 나아가 원고가 피고의 청구에 따라 이 사건 보험금을 지급하였다는 사정만으로는 피고에 대하여 확정적으로 보험금을 지급하기로 하는 합의가 있다고 할 수 없고, 피고가 주장하는 사정만으로는 지급한 보험금의 반환을 구하는 원고의 권리행사가 신의칙에 반한다고 보기 어렵다고 판단하였다.
원심판결의 이유를 기록에 비추어 살펴보면, 원고가 피고에게 이 사건 보험금을 지급한 것은 보험금 지급에 관한 합의에 따른 것이 아니라 보험금 지급채무가 있는 것으로 잘못 알고 지급한 것이다. 따라서 원고는 부당이득으로 그 반환을 구할 수 있고, 원고가 보험금을 지급한 후 다시 반환을 구하는 것이 정의관념에 비추어 허용되지 않는다고 볼 수 없다.
같은 취지의 원심판단에 상고이유 주장과 같이 보험금지급에 관한 합의나 신의성실 원칙에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다.
2. 상고이유 제2점
원심은 피고가 제출한 증거들만으로는 피고가 2008. 11. 7. 건널목에서 넘어지는 상해를 입어 그로 인하여 추간판탈출증이 발병하였음을 인정하기 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다고 판단하였다.
원심판결 이유를 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 판단에 논리와 경험의 법칙에 반하여 자유심증주의의 한계를 벗어나는 등의 잘못이 없다.
3. 결론
피고의 상고는 이유 없어 이를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.