2005구합38024 업무정지처분취소

1 . 보건복지부장관

2 . 국민건강보험공단

2006 . 6 . 29 .

2006 . 8 . 17 .

1 . 피고 보건복지부장관이 2005 . 9 . 27 . 원고에 대하여 한 업무정지처분 ( 1년 ) 을 취소한 다 .

2 . 원고의 피고 국민건강보험공단에 대한 청구를 기각한다 .

3 . 소송비용 중 원고와 피고 보건복지부장관 사이에 생긴 부분은 위 피고가 , 원고와 피 고 국민건강보험공단 사이에 생긴 부분은 원고가 각 부담한다 .

주문 제1항과 같은 판결 및 피고 국민건강보험공단이 2005 . 10 . 17 . 원고에 대하여 한 85 , 135 , 650원 ( 결정번호 1 - 0142 - 200510 - 41 - 000016 ) , 68 , 919 , 070원 ( 결정번호 2 - 0142 - 200510 - 41 - 000018 ) , 14 , 241 , 430원 ( 결정번호 3 - 0142 - 200510 - 41 - 000006 ) 의 요양급여비 환수처분을 취소한다는 판결 .

1 . 처분의 경위

다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 , 갑 제3 , 6 , 7호증의 각 기재에 변론 전 체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다 .

가 . 원고는 서울 △△구 동 653 - 20 6층에서 국민건강보험법 ( 이하 ' 법 ’ 이라 한다 ) 상 요양기관인 ' 크리닉 ' ( 이하 ' 이 사건 의원 ' 이라 한다 ) 을 개원하여 운영하였다 .

나 . 피고 보건복지부장관은 2003 . 8 . 29 . 부터 2003 . 9 . 3 . 까지 이 사건 의원에 대하 여 국민건강보험 현지조사를 한 결과 , 원고가 2002 . 6 . 1 . 부터 2003 . 2 . 28 . 까지의 진료 기간 동안 간경화증 등의 상병에 급여 대상인 간기능 검사 , 전혈구 검사 등을 실시하 고 규정된 본인 부담금을 초과하여 15 , 000원 내지 20 , 000원씩을 징수하고 , 라에넥주 , 네오미노화겐씨주 20㎖ , 삐콤헥사주사 , 광명아스코르빈산주사 , 제일 염산치아민주사액 등을 생리식염수에 혼합하여 주사하고 규정된 본인 부담금을 초과하여 1회분 투여당 80 , 000원 내지 130 , 000원씩을 징수하는 등 수진자들로부터 본인 부담금 168 , 296 , 150원 을 과다하게 징수하였다는 이유로 , 2005 . 9 . 27 . 법 제85조 제1항에 기하여 1년 ( 2005 . 10 . 24 . 부터 2006 . 10 . 23 . 까지 ) 의 요양기관 업무정지처분 ( 이하 ' 이 사건 업무정지처분 ’ 이라 한다 ) 을 하였다 .

다 . 피고 국민건강보험공단 ( 이하 ' 피고 공단이라 한다 ) 은 위 사실을 통보받고 2005 . 10 . 17 . 원고에 대하여 85 , 135 , 650원 ( 결정번호 1 - 0142 - 200510 - 41 - 000016 ) , 68 , 919 , 070원 ( 결정 번호 2 - 0142 - 200510 - 41 - 000018 ) , 14 , 241 , 430원 ( 결정번호 3 - 0142 - 200510 - 41 - 000006 ) 의 환 수처분 ( 이하 ' 이 사건 환수처분 ' 이라 한다 ) 을 하였다 ( 이하 이 사건 업무정지처분과 이 사건 환수처분을 합하여 ' 이 사건 처분 ' 이라 한다 ) .

2 . 처분의 적법 여부

가 . 원고의 주장

( 1 ) 원고는 재일교포 2세로서 환자 본인 부담금을 초과하여 징수한다는 고의 없 이 일본에서 시행했던 방식대로 미리 환자들에게 양해를 구하여 그들의 동의하에 비보 험으로 처리하여 진료비를 받은 것으로 이는 국내 건강보험제도에 대한 이해부족에서 비롯된 것일 뿐이라 할 것이어서 원고가 법 제85조 , 제52조에 위반된 행위를 하였다고 할 수 없다 .

( 2 ) 원고는 환자 본인 부담금 과다청구로 이 사건 처분을 받았으므로 실제 요양 급여비용의 심사청구가 없는 경우에 해당됨에도 피고 보건복지부장관은 요양급여비용 총액을 16 , 367 , 930원으로 인정하고 위 금액을 대입하여 계산함으로써 부당비율을 1 , 028 . 20 % 로 잘못 산정하였으므로 , 이 사건 업무정지처분의 근거가 된 부당비율은 요 양급여비용의 심사청구가 없는 것을 전제로 하여 다시 산정되어야 한다 . 또한 부당금 액에서 원고가 피고 공단으로부터 정당하게 지급받아야 할 요양급여비용은 제외되어야 함에도 피고 보건복지부장관은 이에 대한 고려 없이 적법한 환자 본인 부담금만을 공 제한 나머지 전부를 부당금액으로 봄으로써 부당비율을 잘못 산정하였다 .

( 3 ) 법 제52조 제4항은 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당 한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하 여 가입자 또는 피부양자에게 지체없이 지급하여야 한다고 규정하고 있으므로 , 원고가 건강보험법 체계하에서 임의 비급여를 하였다고 보아 수진자들로부터 받은 금액에서 정당한 본인 부담금을 공제한 나머지 금액을 부당금액으로 산정하는 경우 , 원고의 진 료행위에 따라 발생하는 피고 공단 부담금은 원고에게 돌려주는 것이 맞다고 보아야 할 것이어서 부당금액에서 이를 공제하여야 할 것임에도 피고 공단은 공단 부담금을 공제하지 않고 환자 본인 부담금만을 공제한 채 부당금액을 산정하였으므로 결국 이 사건 환수처분은 위법하다 .

( 4 ) 의료기관이 요양기관 지정 여부를 선택할 자유가 없는 요양기관 당연 지정 제도하에서 의사로 하여금 환자로부터 동의를 얻어 진료를 하고 진료비를 징수하는 것 조차 금하는 취지의 법 제52조 제1항 , 제4항은 의사의 직업수행의 자유를 과도하게 제 한하고 , 환자의 진료받을 권리를 침해하여 위헌이라 할 것이므로 이에 기한 이 사건 처분 역시 위법하다 .

( 5 ) 가사 그렇지 않다고 하더라도 원고가 오랜 기간 일본에서 활동하여 국내의 의료 현실을 잘 알지 못하였던 점 , 진료비 청구는 B의 주도하에 이루어졌는데 B가 원 고에게 사기 및 업무상 횡령의 범죄를 저질러 원고가 많은 피해를 본 점 , 원고로부터 진료를 받은 환자들 대부분이 진료결과에 만족해하며 진료비를 냈던 점에 비추어 보 면 , 이 사건 처분은 재량권을 일탈 · 남용하여 위법하다 .

나 . 관계 법령

별지 기재와 같다 .

다 . 인정사실

다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나 , 갑 제1 내지 3호증 , 갑 제5 , 6 , 8 , 9 호증 , 을 제2호증 , 을 제3 , 4호증의 각 1 내지 6 , 을 제5호증의 1 , 2 , 을 제6호증의 각 기재와 이 법원의 국민건강보험심사평가원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지 를 종합하여 인정할 수 있다 .

( 1 ) 원고는 1954 . 9 . 20 . 일본 교토에서 한국인 아버지와 어머니 사이에서 태어 난 재일교포 2세로서 1980년 일본 ㅁㅁㅁ 대학에서 의학박사 학위를 취득하였고 , 1981 . 6 . 20 . 한국에 와서 보건사회부장관 ( 당시 명칭으로 현재의 보건복지부장관 ) 으로 부터 대한민국 의사면허증을 발급받았다 .

( 2 ) 그 후 원고는 일본 □□□에서 20년 동안 의사로 활동하여 오다가 2001년 초 한국으로 건너와 2001 . 6 . 경 서울 XX구 ▽▽동에서 개업을 하였다 . 원고는 2001 . 7 . 22 . 서울 △△구 동 653 - 20 6층에 ' ○크리닉 ' 을 개설하고 , 2002 . 6 . 24 . 내과 , 피 부과 , 신경외과를 진료과목으로 하여 의료기관 개설신고를 하였다 .

( 3 ) 원고는 내원한 수진자들의 질병 등에 시행한 검사료와 원외처방전 발행과 관련하여 피고 공단에 요양급여비용으로 18 , 298 , 870원을 청구하였는데 , 피고 공단은 그 중 과잉 청구 및 기준 착오 등을 이유로 일부를 삭감하여 원고에게 16 , 367 , 930원을 요 양급여비용으로 지급하였다 .

( 4 ) 원고는 간경화증 등의 상병으로 내원한 수진자들에게 간기능 검사 , 총콜레스 테롤정량 , 빌리루빈정량 검사 등을 실시하고 15 , 000원 내지 20 , 000원을 징수하고 , 주사 제 라에네주 , 네오미노화겐씨주 20ml , 삐콤헥사주사 , 광명아스코르빈산주사 , 제일염산 치아민주사액 등을 생리식염수에 혼합하여 사용하고 1회 주사시마다 별도로 치료약제 비용으로 80 , 000원 내지 130 , 000원씩을 징수하는 등 요양급여 대상인 간경화증 등의 상 병과 관련하여 시행한 약제 , 검사 , 처치 , 주사 등을 임의로 요양급여에서 제외하고 관 계 법령에서 정한 정당한 본인 부담금 ( 사용한 모든 약제를 보험약가로 산출하여 법정 본인부담률 30 % 를 적용 ) 을 초과하여 합계 168 , 296 , 150원을 수진자들로부터 부당하게 지급받았다 .

( 5 ) 원고는 2002 . 6 . 경 B를 이 사건 의원의 홍보 및 총괄적인 회계 , 경리업무에 종사하는 실장으로 고용하였는데 , B는 원고로부터 차용금 내지 한국 내 사회복지법인 설립 관련 로비 자금 등 명목으로 80 , 500 , 000원을 편취하였을 뿐만 아니라 2003 . 2 . 22 . 경부터 2003 . 9 . 17 . 까지 원고 명의의 예금 통장에서 임의 인출하는 방법으로 총 25 회에 걸쳐 293 , 820 , 000원 상당을 횡령하였다 .

( 6 ) 피고 보건복지부장관의 원고에 대한 1년의 업무정지기간 산출내역을 보면 , 2002 . 6 . 1 . 부터 2003 . 2 . 28 . 까지의 조사대상기간 심사결정 요양급여비용 총액은 16 , 367 , 930원이고 , 총부당금액은 168 , 296 , 150원이며 , 월평균 부당금액은 18 , 699 , 572원 이고 , 부당비율은 1 , 028 . 20 % 이다 .

( 7 ) 원고에게서 진료를 받은 수진자들은 진료효과는 있었지만 진료비가 너무 비 싸 치료를 중단하기도 하였다 .

( 8 ) 한편 , 원고는 2004 . 7 . 23 . 이 사건 의원을 폐업하였다 .

라 . 판단

( 1 ) 위 가 . ( 1 ) 의 주장에 대한 판단

법 제85조 제1항 제1호는 ' 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 · 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간 을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다 ' 라고 규정하고 있고 , 법 제52조 제1항 은 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급 여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다 ' 고 규정하고 있는바 , 위 각 규정에서의 사위 기타 부당한 방법 ' 이란 요양기관이 요양급여기준 , 진료수가기 준에서 정한 진료수가 등을 위반 · 초과하여 보험자 · 보험자단체 또는 피보험자로부터 보험급여비용을 받은 경우만이 아니라 , 요양기관이 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과 사이에 보험 비급여로 하기로 상호합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지 급받은 경우에도 위 각 기준에 위반되는 것으로서 이에 해당한다고 할 것이고 ( 대법원 2001 . 3 . 23 . 선고 99두4204 판결 등 참조 ) , 요양기관이 수진자를 기망하지 아니하고 정상적으로 수진자의 양해나 동의를 얻어 합의하였다고 하여 달리 볼 것은 아니다 .

또한 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재 조치는 행정목적의 달성을 위하 여 행정법규 위반이라는 객관적 사실에 착안하여 가하는 제재이므로 위반자의 의무 해 태를 탓할 수 없는 정당한 사유가 있는 등의 특별한 사정이 없는 한 위반자에게 고의 나 과실이 없다고 하더라도 부과될 수 있다 ( 대법원 2003 . 9 . 2 . 선고 2002두5177 판결 등 참조 ) 할 것인바 , 가사 원고가 재일교포 2세로서 국내 건강보험제도에 대한 이해가 부족하다고 하더라도 이와 같은 사정만으로는 원고에게 정당한 사유가 있다고 볼 수 없다 .

따라서 원고의 위 주장은 이유 없다 .

( 2 ) 위 가 . ( 2 ) 의 주장에 대한 판단

먼저 원고가 요양급여비용의 심사청구를 하지 않은 경우에 해당한다는 주장 과 피고 공단 부담금을 공제하여 부당금액을 산정하여야 한다는 주장에 대하여 보건 대 , 위 인정사실에 의하면 , 원고는 피고 공단에 요양급여비용을 청구하여 16 , 367 , 930원 을 지급받은 사실을 알 수 있고 , 또 수진자들로부터 본인 부담금을 초과하여 지급받은 금액에서 피고 공단 부담금을 공제하는 것은 아래 라 . ( 3 ) 항에서 보는 바와 같이 부당 하므로 원고의 이 부분 주장은 이유 없다 .

다음으로 이 사건 업무정지처분의 근거가 된 부당비율에 대하여 본다 .

법 시행령 제61조 제1항 [ 별표 5 ] 1 . 업무정지처분기준 가 . 의 비고 제2항은 부당비율 ( % ) 은 ' ( 총부당금액 : 요양급여비용총액 ) ×100 ' 으로 산출한다고 규정하고 있고 , 같은 제3항은 요양급여비용 총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용 의 합산금액으로 하되 , 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다고 규정하고 있다 . { 이는 월평균 부당금액을 양적인 징표로 , 부당비율을 질적인 징표로 하여 그 위법한 정 도를 판단하고 있는 것으로 보이는바 , 위 업무정지처분 기준은 법규명령이기는 하나 , 모법의 위임규정 ( 법 제85조 제1항 ) 의 내용과 취지 및 헌법상의 과잉금지의 원칙과 평 등의 원칙 등에 비추어 같은 유형의 위반행위라 하더라도 그 규모나 기간 · 사회적 비 난 정도 · 위반행위로 인하여 다른 법률에 의하여 처벌받은 다른 사정 · 행위자의 개인 적 사정 및 위반행위로 얻은 불법이익의 규모 등 여러 요소를 종합적으로 고려하여 사 안에 따라 적정한 업무정지의 기간을 정하여야 할 것이므로 그 기간은 확정적인 것이 아니라 최고한도라고 할 것이다 ( 대법원 2006 . 2 . 9 . 선고 2005두11982 판결 등 참조 ) . }

그러나 , 위와 같은 방법으로 부당비율을 산정할 경우 , 분모로는 심사결정 총 요양급여비용 ( 요양기관이 보험자 부담금으로 공단에 직접 청구한 비용 ) 만이 들어감에 반하여 분자로는 위 비용 외에 이와 직접적인 비례 관계에 있지 아니한 본인 부담금 및 ( 요양기관이 의료기관인 경우에 ) 원외 처방전 발행에 의한 약제비 ( 본인 부담금 및 보험자 부담금 모두 ) 가 포함될 수 있어 , 분모와 분자 사이의 합리적인 견련성의 결여로 인한 극히 부당한 결과가 발생하게 될 수 있다 . ( 예를 들면 , 의료기관이 보험자 부담금 으로 공단에 100만원을 청구하였는데 그 중 50만원은 진료행위를 한 부분에 대하여 적법하게 청구한 것이었고 나머지 50만원은 전혀 진료행위를 하지 않은 채 서류를 조 작하여 청구한 경우에는 부당비율이 50 % 가 되나 , 진료행위를 한 부분에 대하여 적법하 게 보험자 부담금으로 50만원을 청구하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인 과 사이에 보험 비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용으로 수진자 본인으로부터 50만원을 지급받은 경우에는 ( 전자의 경우에 비하여 불법의 정도가 더 크다고 볼 수 없을 것임에도 ) 부당비율이 100 % 가 되는 극히 부당한 결과가 된다 . 뿐만 아니라 부당 금액이 보험자 부담금으로 직접 청구한 금액뿐일 경우에는 부당비율이 100 % 를 초과하 는 일이 발생하지 않지만 부당금액에 본인 부담금이나 원외 처방전 발행으로 인한 금 액이 포함되는 경우에는 부당비율이 100 % 를 초과하는 일이 종종 발생하게 되는데 ( 월 평균 부당금액이 적을 때에는 위 기준에 의하여 업무정지기간을 산정함에 있어서 100 % 를 초과하는 부분의 부당비율이 전혀 의미가 없게 되지는 않는다 ) 이 역시 부당 함이 명백하다 . }

이 사건에 있어서도 , 피고 보건복지부장관이 처분서에 기재한 총부당금액 168 , 296 , 150원과 조사대상기간 심사결정 요양급여비용 총액인 16 , 367 , 930원을 위 부당 비율 환산식에 대입하면 부당비율이 1 , 028 . 20 % { ( 168 , 296 , 150원 16 , 367 , 930원 ) ×100 } 라 는 납득하기 어려운 수치가 되므로이 사건에서 총 부당금액을 원고가 보험자 및 수진 자에게 부담시킨 총 요양급여비용 ( 보험자 부담금 + 본인 부담금 ) 또는 본인 부담금 ( 총 부당금액 + 적법한 본인 부담금 부분 ) 으로 나누어서 나온 백분율은 100 % 미만임이 계산상 명백하다 ) , 결국 부당비율산정방법에 관한 원고의 주장은 위 범위 내에서 이유 있다 .

( 3 ) 위 가 . ( 3 ) 의 주장에 대한 판단

요양기관이 건강보험 요양급여기준과 건강보험 진료수가기준에서 정한 기준 과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자로부터 본인 부담금 을 초과하는 진료비를 지급받은 경우 , 사위 기타 부당한 방법으로 받은 보험급여비용 은 요양기관이 수진자로부터 지급받은 진료비에서 건강보험수가로 계산한 수진자의 본 인 부담금을 공제한 금액이지 , 위 금액에서 다시 그 진료행위에 따른 보험자 부담금의 액수를 공제한 금액이라고 할 수 없다 ( 대법원 2005 . 10 . 28 . 선고 2003두13434 판결

등 참조 ) .

따라서 원고의 위 주장은 이유 없다 .

( 4 ) 위 가 . ( 4 ) 의 주장에 대한 판단

법 제52조 제1항은 ‘ 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액 의 전부 또는 일부를 징수한다 ' 고 규정하고 있고 , 같은 조 제4항은 ' 제1항의 경우에 있 어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용 을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자 또는 피부양자에 게 지체없이 지급하여야 한다 ” 고 규정하고 있다 .

살피건대 , 요양기관 강제 지정제도는 국민에게 질병 · 부상에 대하여 적정한 요양급여를 행해야 하고 , 이를 위해서는 요양급여를 제공할 수 있는 적정수의 의료기 관과 약국을 확보하는 등 의료보장의무를 이행하여야 하는 국가가 법률에 의하여 모든 의료기관을 국민건강보험체계에 강제로 편입시킴으로써 요양급여에 필요한 의료기관을 확보하고 이를 통하여 피보험자인 전 국민의 건강보험수급권을 보장하고자 하는 것으 로서 그 목적에 있어서 정당성이 인정되고 , 의료보장체계 및 건강보험의 원활한 기능 확보라는 중대한 공익 실현을 위한 것으로 이로 인하여 의료기관의 직업행사의 자유가 과도하게 제한되거나 의료소비자의 자기결정권이 과도하게 침해되는 것으로 볼 수는 없다 ( 헌법재판소 2002 . 10 . 31 . 선고 99헌바76 , 2000헌마505 ( 병합 ) 전원재판부 결정 등 참조 ) .

또한 건강보험은 전체 수급권자들의 요양급여수급권을 보장하여 국민건강을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 것이므로 국민이 납부하는 보험료와 국고 부담의 한정된 재원으로 최적의 건강보험을 실시하여야 하는 현실에서 국민에게 질병 · 부상에 대하여 적정한 요양급여를 행하고 전 국민의 건강보험수급권을 보장하기 위하여 가장 경제적인 방법으로 급여 수준의 형평성이 도모되어야 한다 .

그러므로 위 라 . ( 1 ) 항에서 본 바와 같이 요양기관이 요양급여기준과 진료수 가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진 자 본인과 사이에 보험 비급여로 하기로 상호 합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인 으로부터 지급받은 경우에도 위 각 기준에 위반되는 것으로 법 제52조 제1항 , 제4항에 의하여 규율된다고 하더라도 이러한 제한은 국민의 의료보장과 건강보험의 기능확보라 는 중대한 공익실현을 위한 것으로서 의사의 직업수행의 자유 내지 환자의 진료받을 권리를 과도하게 침해하였다고 볼 수 없다 .

따라서 원고의 위 주장은 이유 없다 .

( 5 ) 위 가 . ( 5 ) 의 주장에 대한 판단

( 가 ) 재량행위 여부

먼저 이 사건 업무정지처분에 관하여 보건대 , 그 근거가 되는 법 제85 조 제1항 제1호는 ' 요양기관이 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 · 가입자 및 피부양 자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때에는 1년의 범위 안에서 기간을 정하여 요양기 관의 업무정지를 명할 수 있다 ' 라고 규정하고 있는바 , 위 규정의 문언 , 그 의미 , 취지 등에 비추어 이는 재량행위라고 할 것이다 .

다음으로 이 사건 환수처분의 근거가 되는 법 제52조 제1항은 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급 여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다 ' , 같은 조 제4항은 ' 제1항의 경 우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급 여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자 또는 피부 양자에게 지체없이 지급하여야 한다 ' 고 규정하고 있는바 , 위 규정의 문언 , 그 의미 , 취 지 등에 비추어 이는 기속행위로 보아야 할 것이다 .

( 나 ) 재량권의 일탈 · 남용 판단 대상

위와 같이 이 사건 업무정지처분은 재량행위로 보는 반면 , 이 사건 환 수처분은 기속행위로 보게 되는 결과 , 기속행위인 이 사건 환수처분에는 피고 공단의 재량이 개입될 여지가 없어 그 일탈 · 남용 여부 또한 따져 볼 여지가 없다고 할 것이

므로 결국 재량권의 일탈 · 남용 여부는 이 사건 업무정지처분에 국한하여 보기로 한 다 .

( 다 ) 재량권 일탈 · 남용 여부

원고는 재일교포 2세로서 오랜 기간 일본에서 활동하여 국내의 의료 현 실을 잘 알지 못하였던 점 , 이 사건 업무정지 처분의 전제가 되는 부당비율 자체가 불 합리한 점 , 원고가 허위 내용으로 진료비를 청구한 것은 없고 수진자와 합의한 진료내 용 그대로 청구한 것으로 보이는 점 , 원고의 진료행위로 인하여 환자들은 치료 효과를 보았고 본인 부담금이 과다하게 징수된 것 외에 다른 피해는 없는 것으로 보이는 점 , 원고가 이미 이 사건 의원을 실제로 폐업한 점 등에 비추어 보면 , 위 업무정지처분기 준에 의한 기간 ( 최고한도 ) 동안 업무정지를 명한 이 사건 업무정지처분은 재량권을 일 탈 · 남용하여 위법하다 .

( 6 ) 소결론

따라서 피고 공단의 이 사건 환수처분은 적법한 반면 , 피고 보건복지부장관 의 이 사건 업무정지처분은 위법하다 .

3 . 결론

그렇다면 , 원고의 이 사건 청구 중 피고 보건복지부장관에 대한 청구는 이유 있어

이를 인용하고 , 피고 공단에 대한 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다 .

재판장 판사 정종관

판사 정승규

판사 홍성욱

관계 법령

국민건강보험법

제39조 ( 요양급여 )

① 가입자 및 피부양자의 질병 · 부상 · 출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다 .

1 . 진찰 · 검사

2 . 약제 · 치료재료의 지급

3 . 처치 · 수술 기타의 치료

4 . 예방 · 재활

5 . 입원

6 . 간호

7 . 이송

② 제1항의 규정에 의한 요양급여 ( 이하 “ 요양급여 ” 라 한다 ) 의 방법 · 절차 · 범위 · 상한 등 요양 급여의 기준은 보건복지부령으로 정한다 .

③ 보건복지부장관은 제2항의 규정에 의하여 요양급여의 기준을 정함에 있어 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여의 대상에서 제외할 수 있다 .

제52조 ( 부당이득의 징수 )

① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관 에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다 .

④제1항의 경우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로 요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자 또는 피부 양자에게 지체없이 지급하여야 한다 .

제85조 ( 과징금 등 )

① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호 의 1에 해당하는 때에는 1년의 범위 안에서 기간 을 정하여 요양기관의 업무정지를 명할 수 있다 .

1 . 사위 기타 부당한 방법으로 보험자 · 가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 국민건강보험법 시행령 ( 2004 . 3 . 29 . 대통령령 제18347호로 개정되기 전의 것 )

제61조 ( 과징금 등 행정처분기준 )

① 법 제85조 제1항 및 제2항의 규정에 의한 요양기관의 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 은 별표 5와 같다 .

[ 별표 5 ] 업무정지처분 및 과징금부과의 기준 ( 제61조 제1항 관련 )

1 . 업무정지처분기준

가 . 요양기관이 부당한 방법으로 공단 · 가입자 또는 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 때의 업무정지기간은 다음과 같다 .

( 단위 : 일 )

비고 : 1 . 월평균 부당금액은 조사대상기간동안 부당한 방법으로 공단에게 요양급여비용을

부담하게 한 금액과 부당하게 가입자 또는 피부양자에게 본인부담액을 부담하게

한 금액을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다 .

2 . 부당비율 ( % ) 은 ( 총부당금액 / 요양급여비용총액 ) ×100으로 산출한다 .

3 . 요양급여비용총액은 조사대상기간에 해당되는 심사결정 총요양급여비용의 합산금

액으로 한다 . 다만 , 요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총요양급여비용을

산출할 수 없는 경우에는 총부당금액을 요양급여비용총액으로 본다 .

4 . 부당비율이 5 % 이상인 경우에는 초과 1 % 마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되 , 그

부당비율의 소수점 이하는 1 % 로 본다 . “ 끝 ”