2018두37250 요양급여비용환수결정취소 청구의 소

원고

소송대리인 법무법인(유한)동인

담당변호사 이정호 외 1 인

국민건강보험공단

부산고등법원2018.1. 17.선고2017누23803판결

2020.6.11.

상고 를 기각 한다.

상고 비용 은 원고 가 부담한다.

상고 이유 를 판단 한다.

1. 부당 이득 징수 처분의 대상

가. 의료법 제 33 조 제2항 을 위반하여 적법하게 개설되지 아니한 의료기관에서 요양급여 가 행하여 졌다면해당 의료기관은 국민건강보험법상 요양급여비용을 청구할 수 있는 요양 기관 에 해당 되지 아니하므로 위 요양급여비용은 국민건강보험법 에 정한 요양급여 대상 에 포함될 수없다(대법원2015.5.29.선고 2014다229399 판결 참조).

나. 원심 은 , 비 의료인이 의료기관 개설 자격 이 있는 자의 명의를 차용하여 개설 한 요양 기관 에 지급 된 요양급여비용은 부당이득징수처분의 대상 이 된다고 판단하였다. 이러한 원심 판단 은 위법리에 기초한 것으로서, 거기에 국민건강보험법상 부당이득징수에 관한 법리 를 오해한 잘못이 없다.

2. 의료기관 의 개설자 원심 은 , 그 판시 와같은 이유로 이 사건 병원은 의료기관을 개설할 수 없는 원고가 2014. 3. 28. 000 의료소비자생활협동조합(원심공동원고, 이하 '소외 생협'이라 한다)의 명의 를 빌려 개설·운영한 의료기관이라고 판단하였다. 원심판결 이유를 기록에 비추어 살펴보면 , 이러한 원심 판단 에 상고이유 주장과 같이 논리와 경험의 법칙에 반하여 자유 심증 주의 의 한계를 벗어난 잘못이 없다.

3. 재량권 일탈 · 남용

가. 국민 건강 보험법 제57조 제1항 은 '공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험 급여 를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용 에 상당 하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.'고 규정하여 그 문언상 일부 징수 가 가능함 을 명시하고 있다. 위 조항은 요양기관 이 부당한 방법으로 급여비용을 지급 청구 하는 것을 방지함으로써 바람직한 급여체계의 유지를 통한 건강보험 및 의료급여 재정 의 건전성을 확보하려는 데 입법취지가 있다(헌법재판소 2011. 6. 30.선고 2010 헌바 375 결정 참조). 그러나 요양기관으로서는 부당이득징수로 인하여 이미 실시한 요양 급여 에 대하여 그 비용을 상환 받지 못하는 결과가 되므로 그 침익적 성격 이크다. 이와 같은 위법 규정의 내용, 체재와 입법취지, 부당이득징수의 법적 성질 등 을 고려할 때 국민 건강 보험법 제57조 제1항이 정한 부당이득징수는 재량행위라고 보는 것이 옳다 ( 대법원 2020.6.4.선고 2015두39996 판결 참조).

나. 한편 , 종전 국민건강보험법은 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여만 부당이득 을 징수 할 수 있는 것으로 규정하고 있었으나, 2013.5.22.신설된 국민건강보험법 제 57 조 제 2 항 은 '공단은 제1항 에 따라 속임수나 그 밖의부당한 방법으로 보험급여 비용 을 받은 요양 기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 요양기관을 개설 한 자 에게 그 요양기관과 연대하여 같은 항 에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다. ' 고 규정 하면서그 제1호에서 '의료법」 제33조 제2항 을 위반하여 의료기관을 개설할 수 없는 자가의료인의 면허나 의료법인 등 의 명의를 대여받아 개설·운영하는 의료기관 ' 을 규정 하여 비의료인 개설자에 대한 부당이득징수의 근거를 마련하였다. 그리고 이 사건 에서 피고는 위 신설된 국민건강보험법 제57조 제2항 에 의거하여 비의료인 개설자 인 원고 에게 소외 생협에 지급된 요양급여비용 전액을 징수하는 처분을 하였다.

국민 건강 보험법제57조 제2항이 정한 부당이득징수 역시 재량행위라 할 것이다.

그런데 의료법 제 33조 제2항이 금지하는 '비 의료인의 의료기관 개설행위'는 비 의료인 이 의료기관 의 시설 및인력의 충원·관리, 개설신고, 의료업의 시행,필요한 자금의 조달, 운영 성과 의 귀속 등을 주도적으로 처리하는 것을 의미한다(대법원 2018. 11. 29.선고 2018도10779 판결 참조). 따라서 실질적 개설자인 비의료인에 대하여 요양급여비용 전액 을 징수 하는 것이재량권의 범위 내에 있는지 여부를 판단함에 있어서는 특히 이와 같이 의료기관 개설·운영 과정에서 비의료인 개설자가 주도적인 역할을 담당하는 점 및 그 불법 성의 정도,의료기관의 운영에 따른 이익과 손실이 비의료인 개설자에게 귀속 된다는 점 등 의 사정을 고려하여야 할 것이다.

다. 기록 과 원 심판결에 나타난 제반 사정을 살펴보면, "실질적 개설자인 원고는 의료 기관 을 개설 할 자격이 없음에도 불구하고 소외 생협 명의로 이 사건 병원을 개설 하였고 ( 의료법 위반 ) , 소외 생협 의 실질 이 결여된 채 의료기관 개설자격이 없는 원고의 계산 으로 이 사건 병원을 개설·운영하는 사실을 숨기고 피고로부터 요양급여비용 을 지급 받았다 ( 사기 ) " 는범죄사실로 징역 1년 6월 에 집행유예 3년 을 선고받아 그 형 이 확정 되는 등 불법 성 이큰 점, 원고가 의료인 등 자격이 있는 사람만 이 요양기관을 개설할 수 있음 을 잘 알고 있었을 것으로 보임에도 이 사건 병원을 개설한 점, 원고가 얻은 이익 이 큰 점 등제반 사정을 고려하여, 이 사건 처분이 재량권 일탈·남용에 해당

하지 않는다고 한 원심 판단을 수긍할 수 있다. 이러한 원심의 조치에 비례의 원칙, 재량권 일탈 · 남용 등에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 없다.

4. 결론

그러므로 상고 를기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하도록 하여, 관여 대법관 의일치 된 의견 으로 주문과 같이 판결한다.

재판장 대법관 노태악

대법관 김재형

주 심 대법관 민유숙

대법관 이동원