2019가합549369 손해배상(기)

A 주식회사

소송대리인 법무법인 정솔

담당변호사 전인규, 신광현

B

소송대리인 법무법인 세승

담당변호사 최민호, 조진석

2020. 12. 2.

2020. 12. 23.

1. 원고의 청구를 기각한다.

2. 소송비용은 원고가 부담한다.

피고는 원고에게 200,000,100원 및 이에 대하여 이 사건 소장 부본 송달일부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 금원을 지급하라.

1. 기초사실

가. 원고는 보험업을 영위하는 회사이고, 피고는 서울 강남구 C 소재 D안과(이하 '피고 병원'이라 한다)의 대표원장이자 안과의사이다.

나. 원고는 다수의 고객들과 사이에, 가입자인 고객이 질병 등으로 입원 또는 통원치료를 받으면서 국민건강보험상의 급여항목에 해당하는 의료비 중 본인부담금 부분 내지는 비급여항목에 해당하는 의료비(이하 통틀어 '본인부담의료비'라 한다)를 납부하여야 할 경우에, 원고가 그 본인부담의료비 중 자기부담금을 공제한 나머지를 보장해주기로 하는 내용의 실손의료보험계약(이하 '실손보험계약'이라고만 한다)을 체결하였다.

다. 원고는 실손보험계약 체결 시에 계약 내용에 편입되도록 표준약관을 마련해놓고 있는데, 위 약관상 보장대상에서 제외되는 본인부담의료비에는 "안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술" 관련 입원의료비가 포함되어 있다. 아울러 원고는 2016. 1. 1. 위 약관을 개정하면서 "국민건강보험 요양급여대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다"라는 문구를 추가하였다.

라. 원고와 실손보험계약을 체결한 고객들 중 일부는 피고 병원에서 백내장으로 진단받고서(이하 위와 같이 진단받은 사람들을 '환자들'이라고만 한다) 한쪽 눈 또는 양쪽 눈에 백내장제거술과 함께 다초점 인공수정체 삽입술 또는 단초점 인공수정체 삽입술(이하 통틀어 '렌즈삽입술'이라 하고, 그중 다초점 인공수정체 삽입술을 '다초점렌즈 삽입술'라 한다)을 받았는데, 위 수술 전에 안구의 크기를 측정하기 위한 검사가 이루어졌다.

마. 이후 환자들은 피고 병원으로부터 진단서, 입·퇴원확인서, 진료비 영수증 등 서류를 발급받은 다음, 원고에게 실손보험계약상의 보험금을 청구하면서 위 서류들을 제출하였다. 위 서류들에는, 환자가 렌즈삽입술을 위해 한쪽 눈마다 1일씩 피고 병원에 입원한 것으로 기재되어 있고, 그중 진단서에는 '치료목적의 백내장 수술(초음파 백내장 유화술 및 인공수정체 삽입술) 또는 치료목적의 다초점 백내장 수술(초음파 백내장 유화술 및 인공수정체 삽입술) 시행함'이라고 기재되어 있으며, 진료비 영수증에는 비급여 항목에 초음파 진단료, 치료재료대 등이 기재되어 있다.

바. 원고는 위와 같은 청구에 따라 환자들에게 보험금을 지급하였고, 환자들은 그 보험금으로 피고에게 본인부담의료비를 납부하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지4, 15호증의 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호 포함. 이하 같다), 변론 전체의 취지

2. 원고의 주장

피고는 환자들과 공모하거나, 환자들을 교사하거나, 기망의 고의가 없는 환자들을 이용하는 간접정범의 형태로, ① '외래'로 방문하여 1회 검사를 시행하였음에도 불구하고 '입원 중'에 검사를 시행하였거나 2회 검사를 시행한 것처럼 허위 서류를 작성하는 방법, ② 레이저 검사만 시행하였음에도 초음파 검사까지 시행한 것처럼 조작하는 방법, ③ 다초점렌즈삽입술을 시행하는 경우 치료재료대로 청구하던 비용 일부를 검사비로 전용하는 방법, ④ 동일한 검사를 시행한 후 다른 검사 비용을 청구하는 방법, ⑤ 백내장이 발생하지 않았거나 수술이 필요하지 않음에도 백내장 수술이 필요한 것처럼 환자들을 속여 백내장 수술을 하는 방법으로 원고를 기망하여 이에 속은 원고로부터 보험금을 편취하였다. 따라서 피고는 원고에게, 그와 같은 기망행위로 인하여 원고가 입은 보험금 상당의 손해 중 2억 100원 및 이에 대한 지연손해금을 배상할 책임이 있다.

3. 판단

살피건대, 앞서 인정한 사실, 앞서 든 각 증거에 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 아래 사실 또는 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 증거, 주장하는 사정만으로는 피고가 원고가 주장하는 방법들을 이용하여 이 사건 환자들과 공모하거나 방조하여 원고를 기망함으로써 보험금을 편취하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

① 백내장은 노화 등으로 수정체가 혼탁해져 시력감퇴가 오는 질환으로, 혼탁해진 수정체를 흡입하여 제거하고 인공수정체를 삽입하는 수술로 치료를 한다. 백내장 수술의 경우 통상적으로 수술 전날 입원하여 수술에 필요한 검사를 받고 수술 다음 날 아침에 간단히 검진을 받은 후 퇴원하기까지 2박 3일의 입원기간이 필요한 것으로 보인다. 나아가 건강보험심사평가원은 백내장 수술의 경우 6시간 미만 경과 관찰 후 당일 귀가 시에도 입원으로 간주하여 포괄수가제를 적용하고 있다. 따라서 이 사건 환자들이 같은 날 검사와 수술을 받고 당일 퇴원하였다는 사정만으로 피고가 허위의 입퇴원 확인서를 작성하였다고 단정할 수는 없다. 또한 을 제3, 4호증의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 비추어 보면, 환자들 중 E, F은 입원 당일 레이저 검사와 초음파 검사를 모두 시행하였으며, 수술 직후 수 시간 정도는 회복 및 경과 확인 등을 위해 피고 병원에 체류한 것으로 보인다. '입원'은 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 하는바(대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결), 백내장 수술 직후 회복과 경과 확인 등을 위해 수 시간 병원에 체류하는 것도 '입원'으로 봄이 타당하다.

② 백내장 치료에 사용되는 인공수정체의 종류로는 단초점 인공수정체와 다초점 인공수정체가 있는데, 다초점 인공수정체는 근거리 시력과 원거리 시력을 모두 교정해 준다는 장점이 있으나 값이 비싸고 국민건강보험법상 요양급여의 지급대상이 아닌 반면, 단초점 인공수정체는 삽입 후에도 별도로 노안교정용 안경을 써야 한다는 단점이 있으나 값이 싸고 국민건강보험법상 요양급여의 지급대상이다.1)

원고 등 대부분의 보험사는 실손의료비보험 약관에서 보험금 지급의 면책사유로 국민건강보험 비급여대상으로 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비'를 규정하면서, 그 대상의 하나로 '안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'을 열거하고 있다. 그런데 보험사들과 피보험자들 사이에서 다초점 인공수정체 삽입술이 실손의료비보험 약관의 위 면책사유인 '시력교정술'에 해당하는지 여부가 논란이 되자, 금융감독원은 시력교정술에 관하여 '국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분은 시력교정술로 본다'는 간주 규정을 추가하는 개정 표준약관을 마련하였고, 이에 따라 원고도 2016. 1. 1.부터 위 표준약관과 동일하게 실손의료비보험의 약관을 개정하였다.

③ 이 사건 환자들 중 위 표준약관이 개정되기 전에 체결된 보험계약에 기하여 보험금을 청구하고 수령한 환자들의 경우, 앞서 본 바와 같이 이 사건 수술이 실손의료비 보험 약관의 면책사유인 '시력교정술'에 해당하는지 여부에 대한 논란이 있었던 점, 금융분쟁조정위원회는 개정되기 전 약관이 적용되는 사안과 관련하여 다초점 인공수정체 비용에 대한 보험금을 지급하라는 결정을 한 점, 원고가 보험금 청구 항목의 적정성 심사에 있어 전문성을 가지고 있는 점 등에 비추어 볼 때, 피고가 이전에 비해 다 초점 인공수정체 재료대를 인하하고 검사비를 증액하였다고 하더라도 원고를 기망하여 보험금을 초과지급 받도록 한 것이라고 보기 어렵다.

④ 이 사건 환자들 중 위 표준약관이 개정된 이후에 체결 혹은 갱신된 보험계약에 따라 보험금을 청구하고 수령한 환자들의 경우, 위 표준약관의 개정 내용은 기존부터 면책항목으로 규정되었던 '신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비'의 하나인 '시력교정술'에 관하여 '국민건강보험 요양급여 대상 치료재료가 사용되지 않는 부분은 시력교정술로 본다'는 부연규정을 둔 것인데, 단순 노안이 아닌 백내장 질환에 수반되는 시력감퇴 증상의 개선을 위한 처치로서 이 사건 수술을 시행한 것을 여전히 위 '신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료'라는 이질적 상위 범주에 포섭하고 있는 체계상 문제가 있는 것으로 보이고, 이로 인하여 위 표준약관 개정 취지에 관한 이해 없이는 개정된 보험약관에 따르더라도 이 사건 수술이 실손의료비 보험의 대상인지 여부를 판단하는 데에 혼란이 있을 가능성도 존재하는 점, 원고가 보험금 청구 항목의 적정성 심사에 있어 전문성을 가지고 있는 점 등을 고려할 때, 피고가 이 사건 환자들로 하여금 원고를 기망하여 보험금을 초과지급받도록 하는 방편으로 이 사건 수술의 재료대를 인하하고 검사비용을 증액하였다고 보기 어렵다.

⑤ 또한 건강보험 적용대상에서 제외되는 법정 비급여 진료비용인 검사비용은 의료기관이 환자와의 합의에 따라 자율적으로 정할 수 있는바(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 등 참조), 피고로서는 검사장비의 취득 · 유지비용, 검사 시행에 투입되는 인력과 결과 판독의 난이도 등에 따라 검사비용을 다르게 정할 수 있으므로, 단순히 검사비가 종전의 경우보다 다소 큰 폭으로 인상되었다는 점만으로 그것이 보험금을 초과 지급받도록 하기 위한 방편으로 이루어진 것이라고 단정하기는 어렵다.

⑥ 나아가 피고가 이 사건 환자들과 보험금 청구에 관하여 공모하거나, 원고와 이 사건 환자들 사이에 이 사건 각 보험계약이 체결된 사실을 알고 보험금 청구를 하도록 권유하는 등 직 · 간접적으로 보험금 편취행위를 용이하게 하는 방조행위를 하였다는 점을 입증할 만한 증거도 없다.

4. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

재판장 판사 이민수

판사 김선아

판사 이민영

1) 국민건강보험법은 '국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙'에서 비급여대상으로 정하고 있는 것을 제외한 일체의 것을 요양급여의 대상으로 정하고 있는데, 다초점 인공수정체는 위 규칙 제9조 제1항 [별표 2] 2.의 바.목에서 정한 비급여대상에 해당한다.

○ 국민건강보험법 제41조(요양급여)

② 제1항에 따른 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다.

1. 제1항 각 호의 요양급여(제1항제2호의 약제는 제외한다) : 제4항에 따라 보건복지부장관이 비급여대상으로 정한 것을 제외한 일체의 것

④ 보건복지부장관은 제3항에 따라 요양급여의 기준을 정할 때 업무나 일상생활에 지장이 없는 질환에 대한 치료 등 보건복지부령으로 정하는 사항은 요양급여대상에서 제외되는 사항(이하 '비급여대상'이라 한다)으로 정할 수 있다.

○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙

제9조(비급여대상)

① 법 제41조 제4항에 따라 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 '비급여대상'이라 한다)은 [별표 2]와 같다.

[별표 2]

2. 다음 각목의 진료로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료 재료

바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술