[1] 보험급여 제한사유에 관하여 국민건강보험법 부칙 제15조 제1항에 의하여 구 국민의료보험법이 적용된다고 한 사례

[2] 구 국민의료보험법 제41조 제1항 에서 규정한 '자신의 범죄행위에 기인하거나'의 의미

[3] 보험가입자의 부상이 오로지 또는 주로 자신의 안전운전의무 위반행위로 인하여 입은 부상이라고 할 수 없다는 이유로 구 국민의료보험법 제41조 제1항 에서 규정하는 보험급여의 제한사유에 해당하지 않는다고 한 사례

[1] 구 국민의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법 부칙 제2조로 폐지) 제41조 제1항 , 제44조 제1항 , 국민건강보험법 부칙 제15조 제1항[2] 구 국민의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법 부칙 제2조로 폐지) 제41조 제1항 [3] 구 국민의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법 부칙 제2조로 폐지) 제41조 제1항

[2][3] 대법원 1990. 2. 9. 선고 89누2295 판결(공1990, 657) 대법원 1990. 5. 22. 선고 90누752 판결(공1990하, 1379)

구순식 (소송대리인 변호사 주철수)

국민건강보험공단

광주고법 2002. 11. 21. 선고 2002누1143 판결

상고를 기각한다. 상고비용은 피고가 부담한다.

상고이유를 본다.

1. 원심판결 이유와 기록에 의하면, 원고는 2000. 6. 2. 00:00경 승용차를 운전하여 광주 서구 마륵동 현대건설 현장사무소 앞길을 서창동쪽에서 상무동쪽으로 가던 중 그 도로가 지하철 공사를 위해 편도 4차로에서 1차로로 좁혀진 것을 보지 못하고 운전부주의로 공사장에 있는 철로 및 파이프를 충격하여 부상을 입은 사실, 원고는 위와 같은 부상을 입은 후 의료보험증을 진료기관에 제시하면서 보험급여 청구를 하였고, 피고는 그 무렵 원고의 위 부상에 대하여 당시 시행되던 구 국민의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호로 제정되어 1999. 12. 31. 법률 제6093호로 개정된 국민건강보험법에 의해 폐지되기 전의 것, 이하 '구법'이라 한다)에 따라 보험급여를 실시한 사실, 한편 원고는 위 사고에 대하여 안전운전의무 위반을 이유로 범칙금의 납부고지를 받은 사실, 그 후 구법이 폐지되고 2000. 7. 1.부터 국민건강보험법(이하 '신법'이라 한다)이 시행되었는데, 보험급여 제한사유와 관련하여, 구법 제41조 제1항 에서 보험자는 보험급여를 받을 자가 "자신의 범죄행위에 기인하거나 또는 고의로 사고를 발생시켰을 때에는 당해 보험급여를 하지 아니한다."고 규정하고 있던 것이, 신법 제48조 제1항 제1호 에서는 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 "고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여를 하지 아니한다."는 내용으로 바뀐 사실, 그러나 신법 부칙 제15조 제1항에 의하면, 신법 시행 전에 구법을 위반한 행위에 대한 처분은 종전의 규정에 의한다고 규정하고 있어 피고는 위 부칙 제15조 제1항에 따라 구법을 적용하여 원고의 위와 같은 도로교통법상 안전운전의무 위반행위가 보험급여 제한사유가 되는 구법 제41조 제1항 의 '범죄행위'에 해당함에도 불구하고 원고가 보험급여를 청구하였으니 원고는 구 법 제44조 제1항 에 따른 사위 기타 부정한 방법에 의하여 보험급여를 받은 자에 해당한다고 보고, 2001. 9. 11., 2002. 2. 5., 2002. 8. 29. 등 3회에 걸쳐 원고에게 이미 지급한 보험급여를 부당이득금으로 환수하는 이 사건 처분을 한 사실을 알 수 있다.

2. 원심은, 이 사건 보험급여처분 자체가 구법을 위반한 행위라고 볼 수는 없으므로 신법 부칙 제15조 제1항은 이 사건에 아예 적용될 여지가 없다고 보고, 행정행위는 처분 당시에 시행 중인 법령 등에 의하여 하는 것이 원칙이므로 이 사건 처분의 적법 여부는 신법의 관계 규정에 따라 판단되어야 한다고 전제한 다음, 위 사고가 신법에서 규정한 원고의 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 원고가 고의로 사고를 발생시킨 때에 해당한다고 볼 만한 증거가 없어 위 사고를 보험급여 제한사유로 삼을 수 없다는 이유로 이 사건 처분은 위법하다고 판단하였다.

3. 그러나 신법 부칙 제15조 제1항에서 규정하는 구법을 위반한 행위란, 이 사건 처분서 자체에도 기재되어 있는 바와 같이, 원고의 위와 같은 안전운전의무 위반행위가 구법상의 보험급여 제한사유의 하나인 구법 제41조 제1항 의 '범죄행위'에 해당함에도 불구하고 보험급여를 받음으로써 원고는 사위 기타 부정한 방법에 의하여 보험급여를 받은 자에 해당되어 구법 제44조 제1항 을 위반하였다는 것이므로, 이 사건에는 신법 부칙 제15조 제1항에 따라 구법이 적용된다고 할 것이다.

그럼에도 불구하고, 원심이 이 사건 처분의 적법 여부는 신법의 관계 규정에 따라 판단되어야 한다고 본 것에는 신법 부칙 제15조 제1항에 관한 법리를 오해한 위법이 있다고 할 것이다.

그러나 구법 제41조 제1항 에서 규정한 '자신의 범죄행위에 기인하거나'라 함은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 말한다고 해석함이 상당하다고 할 것인데 ( 대법원 1990. 2. 9. 선고 89누2295 판결 ), 기록에 의하면, 원고는 야간근무를 마치고 승용차를 운전하여 퇴근하던 중 광주 서구 마륵동 현대건설 현장사무소 앞길을 서창동쪽에서 상무동쪽으로 가다가 지하철 공사구간을 지나게 되었고, 그 곳은 시공 회사가 지하철 공사를 위해 도로상에 철근 및 파이프 등을 적재하여 놓아 편도 4차로인 도로가 편도 1차로로 갑자기 좁아진 상태였으며, 위 도로는 지하철 공사로 인하여 수시로 도로의 구간이 변경되고 반대차로에서 진행하는 차량들의 전조등으로 인하여 시야가 불량한 상태였음에도, 시공 회사가 만일에 있을지도 모를 사고에 대비하여 제반 안전조치를 다하지 않음으로써 원고가 위와 같은 사고를 당한 사실을 알 수 있는바, 이러한 사실관계라면, 원고의 부상은 오로지 또는 주로 원고 자신의 안전운전의무 위반행위로 인하여 입은 부상이라고 할 수 없으므로 구법 제41조 제1항 소정의 보험급여의 제한사유에 해당하지 아니한다고 할 것이다(뿐만 아니라, 단순히 도로교통법상의 안전운전의무 위반행위로 부상을 입은 자가 요양기관에서 진료를 받으면서 당연히 보험급여의 대상이 되는 것으로 생각하여 이를 청구하는 것이 사위 기타 부정한 방법에 해당한다고 할 수도 없다).

따라서 비록 원심이 이 사건 처분의 적법 여부를 판단함에 있어 신법을 적용한 것은 잘못이라 할 것이나, 위 사고가 보험급여 제한사유에 해당하지 아니한다는 이유로 이 사건 처분이 위법하다고 본 결론은 정당하고, 거기에 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다고 할 수 없다. 이 부분 상고이유의 주장은 결국 이유 없다.

4. 기록에 의하면, 원고의 아버지와 원고의 처가 이 사건 사고 후 피고 공단 광주남부지사장에게 피고가 부담한 공단부담금을 납부고지가 있을 때 기한 내에 납부하겠다는 변제확인서를 작성해 준 사실은 인정되지만, 그것만으로 원고의 이 사건 소 제기가 신의칙 위반이 될 수는 없다고 할 것이므로, 같은 취지의 원심의 판단은 정당하고, 거기에 상고이유에서 주장하는 바와 같이 신의칙에 관한 법리오해의 위법이 있다고 할 수 없다. 이 부분 상고이유의 주장도 이유 없다.

5. 그러므로 상고를 기각하고 상고비용은 패소자가 부담하는 것으로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.