[1] 의료법 제21조 제1항 소정의 진료기록부 작성의무의 취지

[2] 진료기록부의 작성방법

[1] 의사가 환자를 진료하는 경우에는 의료법 제21조 제1항 에 의하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명한 진료기록부를 작성하여야 하고, 진료기록부를 작성하지 않은 자는 같은 법 제69조 에 의하여 처벌하도록 되어 있는바, 이와 같이 의사에게 진료기록부를 작성하도록 한 취지는 진료를 담당하는 의사 자신으로 하여금 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠트리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후의 계속되는 환자치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 관련 의료종사자에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하고자 함에 있다.

[2] 의사는 그 진료기록부를 작성함에 있어서 최선을 다하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 알기 쉽고 신속·정확하게 기록할 수 있는 시기와 방법을 택하여야 할 것이나, 의료법에서 진료기록부의 작성 시기와 방법에 관하여 구체적인 규정을 두고 있지 아니하므로, 의사가 의료행위에 관한 사항과 소견을 위와 같은 목적에 따라 사용할 수 있도록 기재한 것이면 그 명칭의 여하를 불문하고 위 법조에서 말하는 진료기록부에 해당하는 것이고, 그 작성의 구체적인 시기와 방법은 당해 의료행위의 내용과 환자의 치료경과 등에 비추어 그 기록의 정확성을 담보할 수 있는 범위 내에서 당해 의사의 합리적인 재량에 맡겨져 있다고 보아야 할 것이고, 의료법시행규칙 제17조 제1호 가 진료기록부에 "가. 진료를 받은 자의 주소·성명·주민등록번호·병력 및 가족력, 나. 주된 증상, 진단결과, 진료경과 및 예견, 다. 치료내용(주사·투약·처치 등), 라. 진료일시분"을 한글과 한자로 기재하여야 한다고 규정하고 있다고 하여 달리 볼 것은 아니다.

[1] 의료법 제21조 제1항 , 제69조 [2] 의료법 제21조 제1항 , 제69조 , 의료법시행규칙 제17조 제1호

피고인

검사

변호사 강금실

서울지법 1997. 4. 9. 선고 96노8673 판결

상고를 기각한다.

상고이유를 판단한다.

1. 의사가 환자를 진료하는 경우에는 의료법 제21조 제1항 에 의하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명한 진료기록부를 작성하여야 하고, 진료기록부를 작성하지 않은 자는 같은 법 제69조 에 의하여 처벌하도록 되어 있는바, 이와 같이 의사에게 진료기록부를 작성하도록 한 취지는 진료를 담당하는 의사 자신으로 하여금 환자의 상태와 치료의 경과에 관한 정보를 빠트리지 않고 정확하게 기록하여 이를 그 이후의 계속되는 환자치료에 이용하도록 함과 아울러 다른 관련 의료종사자에게도 그 정보를 제공하여 환자로 하여금 적정한 의료를 제공받을 수 있도록 하고, 의료행위가 종료된 이후에는 그 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 하고자 함에 있다고 할 것이다 .

따라서 의사는 그 진료기록부를 작성함에 있어서 최선을 다하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 알기 쉽고 신속·정확하게 기록할 수 있는 시기와 방법을 택하여야 할 것이나, 같은 법에서 진료기록부의 작성 시기와 방법에 관하여 구체적인 규정을 두고 있지 아니하므로, 의사가 의료행위에 관한 사항과 소견을 위와 같은 목적에 따라 사용할 수 있도록 기재한 것이면 그 명칭의 여하를 불문하고 위 법조에서 말하는 진료기록부에 해당하는 것이고, 그 작성의 구체적인 시기와 방법은 당해 의료행위의 내용과 환자의 치료경과 등에 비추어 그 기록의 정확성을 담보할 수 있는 범위 내에서 당해 의사의 합리적인 재량에 맡겨져 있다고 보아야 할 것이다. 같은법시행규칙 제17조 제1호 가 진료기록부에 "가. 진료를 받은 자의 주소·성명·주민등록번호·병력 및 가족력, 나. 주된 증상, 진단결과, 진료경과 및 예견, 다. 치료내용(주사·투약·처치 등), 라. 진료일시분"을 한글과 한자로 기재하여야 한다고 규정하고 있다고 하여 달리 볼 것은 아니다 .

2. 원심판결 이유에 의하면, 원심은, 피고인은 원심 판시의 수혈사고가 있었던 1995. 7. 20. 무렵 서울대학교병원 내과 114병동에 있는 39명 가량의 입원환자를 의사 두진웅과 함께 주치의로서 진료를 담당하고 있었는데, 두진웅이 1995. 7. 19.부터 같은 달 21.까지 휴가중이어서 위 수혈사고가 발생한 당일 21:00경에는 피고인이 담당하는 환자의 수가 평소보다 2배 가량 많았던 사실, 피고인은 위 수혈사고가 발생하자 그 직후 위 환자 최홍남에 대한 응급검사를 시행하고 신부전방지를 위해 다량의 수액을 투여하고 이뇨제를 사용하는 등 처치를 하면서 위 환자의 경과를 관찰하다가 다음날 01:00경 병원 당직실에서 취침한 사실, 피고인은 같은 날 오전에 기상하여 위 39명의 환자들에 대한 회진 등 진료를 담당하다가 그 업무를 마친 이후인 1995. 7. 21. 밤 늦게부터 두진웅이 휴가를 마치고 출근한 1995. 7. 22. 08:00경 사이에 위 수혈사고가 있었던 환자 최홍남에 대한 의무기록지를 작성하였는데, 그 의무기록지에 "간경화, 식도정맥류 하열로 인한 출혈(간성혼수)로 입원, 혼수에 대한 치료 후 의식수준이 명료해졌으나, 7. 19. 다시 출혈이 있어 S-B튜브 삽입 지혈 후, 7. 20. 경화요법시행, 혈색소치 6.8로 수혈하는 과정에서 부적합한 농축적혈구 80㏄ 가량 수혈됨, 현재 신부전방지를 위해 수액 투여 및 요 알칼리화, 이뇨제 사용중, 주의관찰 요망, 수액투여, 소변량, 전해질 균형, 폐부종발생 여부, 잘 봐 주세요"라고 기재하였으며, 1995. 7. 22. 10:00경 이후에는 두진웅이 주치의로서 위 환자를 치료한 사실을 인정한 다음, 피고인은 위 최홍남에 대한 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명한 진료기록부를 작성하였다고 볼 수 있다고 판단하여, 피고인에 대하여 무죄를 선고한 제1심판결을 유지하였다.

기록에 비추어 살펴보면, 피고인이 1995. 7. 22. 08:00 이전에 위 최홍남에 대한 의무기록지를 작성한 것으로 인정한 조치는 정당하고, 거기에 채증법칙에 위배하여 사실을 오인한 위법이 없으며, 원심이 확정한 피고인의 위 최홍남에 대한 의료행위의 내용과 위 최홍남의 치료경과 등에 비추어 볼 때 피고인이 작성한 위 의무기록지는 그 기록의 정확성을 담보할 수 있는 것으로 같은 법 제21조 제1항 에 따라 위 최홍남에 대한 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록한 진료기록부에 해당한다고 할 것이라고 보아야 할 것이므로, 같은 취지의 원심판단은 정당하고, 거기에 상고이유에서 지적하는 법리오해의 위법이 없다. 상고이유는 모두 받아들일 수 없다.

3. 그러므로 상고를 기각하기로 관여 법관의 의견이 일치되어 주문과 같이 판결한다.