1. 피고의 2013. 9. 17.자 직장유암종 진단과 관련하여 별지 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에...

1. 기초사실 다음의 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1, 2호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 이를 인정할 수 있다. 가.

보험계약의 체결 피고는 2004. 11. 26. 보험회사인 원고와 사이에 피고를 피보험자로 하여 별지 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험계약의 특별약관에 의하면 피고가 위 특별약관에 규정된 “암(악성 신생물)” 또는 “경계성 종양(행동양식 불명 또는 미상의 신생물)”으로 진단확정 또는 수술 등을 받게 되는 경우 그에 따른 진단비 또는 수술비 등을 지급받기로 규정되어 있었고, 이와 관련된 특별약관의 자세한 규정은 별지 기재와 같다.

나. 보험사고의 발생 피고는 2008. 4. 9. B병원에서 대장내시경검사를 받던 중, 피고의 직장에서 0.5cm 이하의 용종 4개가 발견되어 같은 날 용종절제술을 시술받았는데, 2008. 4. 15. 위 병원에서 용종에 대한 조직검사를 실시한 결과 직장의 유암종(카르시노이드 종양, Carcinoid tumor, 이하 ‘이 사건 종양’이라 한다)으로 진단받았다.

다. 보험금의 청구 및 지급 피고는 2008. 5. 9. B병원의 의사 C로부터 이 사건 종양에 대하여 병명 “유암종”, 한국질병 분류기호 “D37.5"(이는 소화기관 중 직장의 ”행동양식 불명 또는 미상의 신생물 - 경계성 종양“을 의미하는 분류기호이다)로 된 진단서를 발급받은 다음, 원고에게 이를 기초로 보험금의 지급을 청구하였고, 원고는 2008. 5. 23. 피고에게 위 진단서의 분류기호에 근거하여 ”경계성 종양“에 대한 진단비 및 수술비 각 8,000,000원, 2,000,000원으로 "암"을 기준으로 한 보험가입금액의 20%에 해당하는 금액 를 지급하였다. 라....