원고(소송대리인 법무법인 반우 담당변호사 정혜승 외 1인)

국민건강보험공단

2020. 3. 25.

서울행정법원 2019. 8. 22. 선고 2018구합64566 판결

1. 원고의 항소를 기각한다.

2. 항소비용은 원고가 부담한다.

제1심판결을 취소한다. 피고가 2018. 2. 12. 원고에 대하여 한 996,616,970원의 요양급여비용 환수처분을 취소한다.

1. 제1심판결의 인용

이 법원이 이 사건에 관하여 설시할 이유는, 아래와 같이 고치거나 추가하고, 판단을 추가하는 이외에는 제1심판결문의 이유 기재와 같으므로 행정소송법 제8조 제2항 , 민사소송법 제420조 본문 에 의하여 이를 그대로 인용한다.

2. 고치거나 추가하는 부분

○ 제1심판결문 제7쪽 11행 중 “「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」”을 “「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」”로, 13행 내지 14행 중 “「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」”를 “「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」”으로 각 고친다.

○ 제1심판결문 제9쪽 16행 중 “증거를 제출하지 못하고 있는 점” 다음에 아래의 내용을 추가한다.

「(원고는 소외 1의 경우 보호자인 소외 2의 요청에 의해 ○○○○○○의원의 입원실에서 진료한 것이라 주장한다. 그러나 원고의 주장에 의하더라도 ○○○○○○의원의 간호사인 소외 2가 자신의 편의를 위해 이를 요청하였다는 것인바, 위 소외 2가 위 소외 1에 대한 최선의 의료행위를 위하여 개별적이고 구체적으로 요청한 것으로 보기 어려울 뿐만 아니라, 원고는 상시적·일률적으로 ○○○○○○의원 입원실을 이용한 것일 뿐 위 소외 1에 대한 최선의 의료행위를 위하여 개별적이고 구체적인 판단 하에 ○○○○○○의원의 입원실에서 진료한 것이라 볼 수 없으므로, 원고의 위 주장은 받아들일 수 없다)」

○ 제1심판결문 제10쪽 15행 내지 16행 중 “ 국민건강보험법 제52조 제1항 에서 정한 ’사위 기타 부당한 방법으로 보험급여 비용을 받은‘ 경우”를 “ 국민건강보험법 제57조 제1항 에서 정한 ’속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은‘ 경우”로 고친다.

3. 추가 판단

가. 원고의 주장 요지

1) 이 사건 처분서의 문언만으로는 처분사유가 의료법 제33조 제1항 위반인지, 아니면 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출한 후에만 다른 요양기관의 시설·인력 및 장비를 공동으로 사용할 수 있도록 한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(이하 ’이 사건 세부사항‘이라 한다)을 위반하여 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출하지 아니하였다는 것인지 불명확하여 위법하다.

2) 국민건강보험법 제57조 제1항 을 근거로 부당이득을 징수하기 위하여는 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 정도의 공익상 필요성이 있어야 한다. 원고가 이 사건 세부사항을 위반하였다 하더라도 그것만으로 요양급여비용을 환수할 공익상 필요성이 있다고 볼 수 없고, 의료법 제33조 제1항 및 제39조 제1항 을 위반하였다 하더라도, 의료법에 따라 개별적 행정처분 등을 하는 외에 요양급여비용을 국민건강보험법상 부당이득징수의 대상으로 보아 제재하여야 할 공익상 필요성이 있다고 볼 수 없으므로, 이 사건 처분은 위법하다.

나. 판단

1) 처분사유가 불명확하다는 주장에 관한 판단

가) 행정절차법 제23조 제1항 은 행정청이 처분을 하는 때에는 당사자에게 그 근거와 이유를 제시하도록 규정하고 있고, 이는 행정청의 자의적 결정을 배제하고 당사자로 하여금 행정구제절차에서 적절히 대처할 수 있도록 하는 데 그 취지가 있다. 따라서 처분서에 기재된 내용과 관계 법령 및 당해 처분에 이르기까지의 전체적인 과정 등을 종합적으로 고려하여, 처분 당시 당사자가 어떠한 근거와 이유로 처분이 이루어진 것인지를 충분히 알 수 있어서 그에 불복하여 행정구제절차로 나아가는 데에 별다른 지장이 없었던 것으로 인정되는 경우에는 처분서에 처분의 근거와 이유가 구체적으로 명시되어 있지 않았다 하더라도 그로 말미암아 그 처분이 위법한 것으로 된다고 할 수는 없다( 대법원 2013. 11. 14. 선고 2011두18571 판결 참조).

나) 제1심에서 인정한 사실과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 더하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 이 사건 처분서에 “물리치료 산정기준 위반 및 개설기관 외 입원 진료 후 요양급여비용 부당청구가 확인되어 국민건강보험법 제57조 (부당이득의 징수)에 의해 이 사건 의원이 지급받은 요양급여비용을 환수한다.”라고 밝히면서 의료법 제33조 제1항 , 제33조 제5항 을 명시하고 있는 점, ② 피고는 현지 조사에서 원고 본인이 개설한 △△△△△△△△△의원이 아닌 ○○○○○○의원에 입원한 환자들과 ○○○○○○의원 소속 물리치료사가 물리치료를 한 부분에 관하여 자세히 조사하고, 원고로부터 그 내용에 관한 확인서를 제출받은 점 등을 종합하면, 피고는 원고 본인이 개설한 의료기관이 아닌 ○○○○○○의원의 병상을 이용하여 입원치료를 한 행위와 ○○○○○○의원 소속 물리치료사로 하여금 물리치료를 하도록 하고 요양급여비용을 받은 행위가 부당청구라는 이유로 이 사건 처분을 하였고, 원고도 이를 충분히 알고 있었다고 할 것이므로, 이 사건 처분이 불명확하여 위법하다고 볼 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.

2) 부당이득징수의 대상으로 보아 제제할 공익상 필요성이 없다는 주장에 관한 판단

가) 국민건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정 법률과는 그 입법목적과 규율대상이 다르다( 대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 따라서 의료법 등 다른 개별 행정 법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항 에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정 법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정 법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다( 대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결 , 대법원 2020. 3. 12. 선고 2019두40079 판결 참조).

나) 제1심에서 인정한 사정들과 앞서 든 증거 및 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하면, 원고는 국민건강보험법 제57조 제1항 이 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받았다고 봄이 타당하다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.

① 의료법 제33조 제1항 은 의료인은 의료기관을 개설하지 아니하고는 의료업을 할 수 없도록 하고, 원칙적으로 당해 의료기관 내에서만 의료업을 하도록 하고 있고, 같은 법 제90조 는 이를 위반한 자를 형사처벌하고 있다. 이와 같은 의료법 규정은 의료행위가 본인이 개설한 의료기관 밖에서 행해질 경우 의료의 질 저하와 적정 진료를 받을 환자의 권리 침해 등으로 인해 의료질서가 문란하게 되고, 국민의 보건위생에 심각한 위험을 초래하는 것을 방지하여 국민건강보험 가입자 등으로 하여금 최적의 진료를 받도록 하기 위한 것이다.

② 국민건강보험법 제41조 제3항 은 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준은 보건복지부령으로 정한다고 규정하고, 이에 따른 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제5조 는 요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 [별표 1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다고 규정하면서, [별표 1] 1. 요양급여의 일반원칙 마.목은 가입자 등에 대한 ‘최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우’ 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 다른 요양기관에서 보유하고 있는 양질의 시설·인력 및 장비를 공동 활용할 수 있다고 규정하고 있다. 이에 따르면, 다른 요양기관의 시설 등을 공동 활용하는 것은 국민건강보험 가입자 등에 대한 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 경우에 허용된다.

③ 국민건강보험법령의 위임에 따른「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」은 요양기관의 시설·인력 및 장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동 이용하여야 한다고 규정하고 있고, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」는 상근하는 물리치료사가 물리치료를 실시한 경우를 요양급여 대상에 포함하는 것으로 규정하고 있다. 이와 같은 규정들 또한 요양기관으로 하여금 국민건강보험 가입자 등에게 최적의 요양급여를 제공하기 위한 절차와 방법, 범위 등의 기준을 정한 규정이라고 볼 수 있다.

④ 의료법 제33조 제1항 과 국민건강보험법령의 규정들은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진을 위하여 요양기관으로 하여금 적정한 요양급여를 제공하게 하려는 것이라는 점에서 그 취지를 같이한다. 그러나 원고는 공동이용기관 확인 서류를 건강보험심사평가원에 제출하지 않은 상태에서 최적의 요양급여를 실시하기 위하여 필요한 것인지 여부와 관련 없이 상시적·일률적으로 본인이 개설한 의료기관이 아닌 ○○○○○○의원의 병실을 이용하여 입원치료를 하거나, ○○○○○○의원 소속 물리치료사로 하여금 물리치료를 하도록 하고 요양급여비용을 지급받았다. 원고는 의료법 제33조 제1항 과 국민건강보험법령이 정한 요양급여기준에 위반하여 요양급여를 제공함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진이라는 위 각 법령의 입법 취지를 훼손하고 국민의 건강을 침해할 위험을 발생시켰다. 이에 대하여는 의료법상의 제재 이외에 국민건강보험법상 부당이득징수를 하여야 할 공익상 필요성이 있다고 봄이 타당하다.

4. 결 론

그렇다면 원고의 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로 원고의 항소는 이유 없어 이를 기각한다.