[1] 구 국민건강보험법 제57조 제1항 및 제98조 제1항 제1호 에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 의미

[2] 요양기관이 보건복지부 고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분에서 정한 절차와 요건을 준수하지 않고 요양급여를 실시한 후 그에 대한 요양급여비용을 청구하여 지급받은 경우, 구 국민건강보험법 제57조 제1항 에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는지 여부(적극)

[3] 의료급여법 제23조 제1항 및 제28조 제1항 제1호 에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’의 의미

[4] 요양기관이 보건복지부 고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분에서 정한 절차와 요건을 준수하지 않고 의료급여를 실시한 후 그에 대한 의료급여비용을 청구하여 지급받은 경우, 의료급여법 제23조 제1항 , 제28조 제1항 제1호 에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하는지 여부(적극)

[5] 요양기관이 보건복지부 고시 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분을 위반하여 지급받은 요양급여 중 부당이득징수대상의 범위

[1] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제57조 제1항 , 제98조 제1항 제1호 [2] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항 (현행 제41조 제3항 참조), 제57조 제1항 , 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (마)목 , 제2항 [3] 의료급여법 제23조 제1항 , 제28조 제1항 제1호 [4] 의료급여법 제7조 제2항 , 구 의료급여법 시행규칙(2020. 6. 29. 보건복지부령 제739호로 개정되기 전의 것) 제6조 제1항 , 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항 [별표 1] , 제2항 , 제3항 [5] 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항 (현행 제41조 제3항 참조), 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (마)목 , 제2항

[1] 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 (공2020하, 1528) [3] 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두9495 판결

의료법인 성보의료재단 (소송대리인 법무법인 솔루스 담당변호사 전현준 외 1인)

보건복지부장관 외 1인

서울고법 2019. 10. 29. 선고 2019누42053, 42060 판결

원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.

상고이유를 판단한다.

1. 부당이득징수 및 업무정지 처분사유에 해당하는지 여부

가. 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라 한다)은 요양기관이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 경우 국민건강보험공단은 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하고( 제57조 제1항 ), 보건복지부장관은 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있다( 제98조 제1항 제1호 ). 여기에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다 ( 대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결 등 참조).

나. 국민건강보험법 제41조 제2항 , 구「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것) 제5조 제1항 [별표 1] 제1호 (마)목 , 제5조 제2항 의 위임에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(2008. 1. 24. 보건복지부 고시 제2008-5호)은 Ⅰ. ‘일반사항’ 중 ‘요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등의 공동이용 시 요양급여비용 청구에 관한 사항’ 부분에서 “ 의료법 제39조 (시설 등의 공동이용) 및「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 (마)목에 의하여 요양기관의 시설ㆍ인력 및 장비 공동이용이 가능하도록 규정하고 있는바, 동 시설ㆍ장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 건강보험심사평가원에 제출한 후 공동 이용하여야 하며, 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함”이라고 규정하고 있다(이하 ‘이 사건 고시 규정’이라 한다).

이 사건 고시 규정은 상위법령의 위임에 따라 제정된 ‘요양급여의 세부적인 적용기준’의 일부로 상위법령과 결합하여 대외적으로 구속력 있는 ‘법령보충적 행정규칙’에 해당하므로, 요양기관이 이 사건 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하여 요양급여를 실시한 경우에 한하여 요양급여비용을 지급받을 수 있다고 보아야 한다.

다. 의료기관에 있어서 병상은 의료기관의 종류를 구분하는 기준이 되고( 의료법 시행규칙 제34조 [별표 3] pan> ), 병원의 개설허가를 받기 위해서는 의료법 제36조 에 따른 시설기준을 갖추어야 하며( 의료법 제33조 제4항 , 제36조 제1호 ), 개설된 병원의 입원실에 변경 사항이 있는 경우 이는 중요사항의 변경에 해당하여 허가권자의 허가를 받아야 한다( 의료법 제33조 제5항 , 의료법 시행규칙 제28조 제1항 제3호 ). 또한 의료인은 법령에서 허용하는 예외적인 경우를 제외하고는 자신이 개설한 의료기관 내에서 진료활동을 하여야 한다( 의료법 제33조 제1항 ). 이처럼 의료기관의 입원실에 관한 사항은 당해 의료기관이 제공하는 요양ㆍ의료급여의 수준과 직결되는 중요한 사항에 해당하고, 다른 의료기관의 입원실을 임의로 이용하는 것을 허용할 경우 위와 같은 법령상의 제한을 잠탈하게 될 우려가 있다.

이에 이 사건 고시 규정은 의료법 제39조 제1항 의 ‘다른 의료기관의 장의 동의’가 있었음을 명확히 하기 위해 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류(요양기관 대표자의 확인이 되어 있는 공동계약서 사본 등)를 제출하도록 하고 있고, 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 요양급여비용을 청구하도록 규정하고 있다. 따라서 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출하지 않은 채 다른 의료기관의 입원실을 이용하는 것은 위와 같은 관련 규정의 취지에 반하는 것이다.

라. 국민건강보험법과 의료법은 국민보건이나 국민 건강 보호ㆍ증진을 위한 법률이라는 점에서는 목적이 같지만, 국민건강보험법은 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망인 국민건강보험 제도의 적정한 운영과 그에 필요한 요양급여의 실시에 관하여 규정하는 법률임에 비하여, 의료법은 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 하기 위해 의료인, 의료기관 및 의료행위 등에 관하여 규정하는 법률로서, 입법 목적과 규율대상이 다르다 ( 대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조).

비록 의료법 제39조 제1항 에서 의료기관의 시설 등에 대한 공동이용을 규정하면서 의료법 하위법령에 관련 사항을 위임하고 있지는 않으나, 이 사건 고시 규정이 상위법령인 국민건강보험법의 위임에 근거한 것임은 앞서 본 바와 같고, 특정 의료행위 내지 진료방법이 의료법상 허용되는 의료행위에 포함되는지 여부와 국민건강보험법상 요양급여대상에 해당하는지 여부는 별개의 문제이다. 따라서 요양급여비용과 관련한 이 사건 고시 규정 등이 공동이용기관 신고와 관련하여 의료법에서 정하지 아니한 절차적인 부분을 규정하고 있더라도 이를 무효로 볼 수 없다 .

결국 요양기관이 이 사건 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하지 아니하고 요양급여를 실시한 다음 그에 대한 요양급여비용을 청구하여 지급받았다면 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위로서 국민건강보험법 제57조 제1항 에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다고 보아야 한다 .

마. 의료급여법은 의료급여기관이 ‘속임수나 그 밖의 방법’으로 의료급여비용을 받은 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수하고( 제23조 제1항 ), 보건복지부장관은 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다고 규정하고 있다( 제28조 제1항 제1호 ). 국민건강보험법의 경우와 마찬가지로, 의료급여법에서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’도 의료급여기관이 급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것만을 요하는 것은 아니고, 의료급여법령과 그 하위 규정들에 따르면 의료급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다 ( 대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두9495 판결 등 참조).

의료급여법 제7조 제2항 , 구「의료급여법 시행규칙」(2020. 6. 29. 보건복지부령 제739호로 개정되기 전의 것) 제6조 제1항 은 의료급여의 적용기준 및 방법은 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조 제2항 , 제3항 및 [별표 1][제2호 (나)목은 제외한다]에 따르도록 규정하고 있다. 따라서 이 사건 고시 규정은 의료급여기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등 공동이용에 따른 의료급여비용 청구에 관해서도 적용되며, 의료급여기관이 이 사건 고시 규정에서 정한 절차와 요건을 준수하지 아니하고 의료급여를 실시한 다음 그에 대한 의료급여비용을 청구하여 지급받았다면 의료급여법령과 그 하위 규정들에 따르면 의료급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 행위로서 의료급여법 제23조 제1항 , 제28조 제1항 제1호 에서 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당한다고 보아야 한다 .

바. 같은 취지에서 원심은, (1) 이 사건 요양병원을 개설ㆍ운영하는 원고가 이 사건 고시 규정에서 정한 절차를 위반하여 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 미리 제출하지 않은 채 같은 건물 내에 있는 이 사건 한방병원의 입원실을 이용하였음에도, 이 사건 한방병원의 입원실에 입원시킨 환자들에 대한 요양급여비용과 의료급여비용을 청구하여 지급받은 것은 국민건강보험법 및 의료급여법에서 부당이득징수 및 업무정지의 처분사유로 규정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’에 해당하고, (2) 중간에 이 사건 한방병원이 폐업하였다고 하더라도 이 사건 고시 규정을 위반한 상태가 해소되었다고 보기는 어려우므로 달리 볼 수 없다고 판단하였다.

이러한 원심판단에 국민건강보험법과 의료급여법에서 정한 부당이득징수 및 업무정지의 처분사유에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다.

2. 부당이득징수의 범위에 관하여

가. 국민건강보험법 제98조 제5항 의 위임에 따른 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 [별표 5] ‘업무정지 처분의 기준’은 요양기관의 ‘월평균 부당금액’, ‘부당비율’에 따라 처분기준표에서 정한 기간으로 업무정지처분을 하도록 규정하고 있고, 의료급여법 제28조 제8항 에 따른 의료급여법 시행령 제16조의2 [별표 2] ‘행정처분의 기준’도 마찬가지로 규정하고 있다.

나. 이 사건 고시 규정은 ‘시설ㆍ장비 등을 공동으로 이용하고자 하는 요양기관은 공동이용기관임을 확인할 수 있는 서류를 제출한 후 공동 이용하여야 하며 해당 항목의 요양급여비용은 실제 환자를 진료하고 있는 요양기관에서 청구하여야 함’이라고 규정하고 있고, 국민건강보험법 제41조 제1항 은 요양급여의 종류를 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호, 이송으로 구분하고 있으므로, 요양기관이 지급받은 요양급여 중 이 사건 고시 규정을 위반하여 공동이용의 대상이 된 해당 항목의 요양급여비용이 부당이득징수대상이 된다 .

이 사건에서 원고가 이 사건 고시 규정을 위반하여 공동이용한 부분은 시설에 해당하는 입원실이고 입원실 외 다른 시설, 인력 및 장비 등을 공동이용하였음을 인정할 증거가 없으므로 ‘입원료’ 부분만 요양급여비용 또는 의료급여비용으로 지급받을 수 없는 비용으로서 부당이득징수대상이라고 보아야 한다. 또한 기록을 살펴보더라도 원고의 경우 이 사건 한방병원의 입원실을 공동 이용하기 위하여 사전 신고절차를 거치지 않아 이 사건 고시 규정을 위반하였다는 점 외에는 진찰ㆍ검사, 약제의 지급, 처치, 간호 등의 요양급여와 관련하여 국민건강보험법령 및 그 하위 규정들에서 정한 요양급여의 적용기준을 위반하였다고 볼 만한 자료가 없다. 설령 위반하였다고 하더라도 별도의 요양급여 적용기준 위반을 이유로 부당이득징수대상이 되는 것일 뿐, 이 사건 고시 규정 위반을 이유로 부당이득징수대상이 되는 것은 아니다.

다. 그런데도 원심은, 이 사건 요양병원을 개설ㆍ운영하는 원고가 이 사건 한방병원의 입원실에 입원시킨 환자들에 대한 일체의 요양급여비용 및 의료급여비용을 전부 부당이득징수대상이라고 판단하였다. 이러한 원심판단에는 국민건강보험법과 의료급여법에서 정한 요양급여ㆍ의료급여의 적용기준과 부당이득징수의 범위에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다.

3. 결론

그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리ㆍ판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.