1. 피고가 2011. 10. 19. 원고들에 대하여 한 요양급여비용 159,387,160원의 환수결정 처분 중 92,413...

1. 처분의 경위

가. 원고들은 안산시 단원구 C에서 D의원(이하 ‘이 사건 의원’이라고 한다)을 개설하여 운영하는 의사이다.

나. 보건복지부 고시인 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이 2005. 12. 30. 제2005-101호로 개정되면서 요실금수술이 요양급여의 대상이 됨에 따라 요실금수술이 폭증하기 시작하였고 이 때문에 건강보험재정이 악화되는 사태가 발생하자, 보건복지부장관은 무분별한 요실금수술의 확산을 방지하고 건강보험재정의 효율화를 도모하기 위하여 2007. 1. 23. 제2007-3호로 위 고시를 다음과 같이 개정하였다

(이하 위 고시에 따른 요실금수술의 인정기준을 ‘이 사건 인정기준’이라 한다). 항목 제목 세부인정사항 자356 요실금수술 인조테이프를 이용한 요실금수술 인정기준 인조테이프를 이용한 요실금수술은 요류역학검사(방광내압 측정 및 요누출압 검사)로 복압성 요실금 또는 복압성 요실금이 주된 혼합성 요실금이 확인되고, 요누출압이 120cmH2O 미만인 경우에 인정하며, 동 인정기준 이외에는 비용효과성이 떨어지고 치료보다 예방적 목적이 크다고 간주하여 시술료 및 치료재료 비용 전액은 환자가 부담토록 함(비급여). 다.

건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)은 이 사건 인정기준에 따라 요구되는 방광내압측정 및 요누출압검사가 표준화된 방법으로 실시되지 않아 부정확한 검사결과가 발생하고 이로 인하여 불필요한 수술 등을 하게 되는 경우가 있어 이를 방지하고 적정진료를 하도록 유도할 목적으로, 2008. 11. 27. 방광내압 및 요누출압 측정 시 검사방법에 관하여 아래와 같은 심사지침을 마련하였다

(이하 ‘이 사건 심사지침’이라 한다). 방광내압 및 요누출압 측정 시 검사방법 2008....