1. 피고가 2017. 4. 27. 원고에 대하여 한 요양급여비용환수결정처분 중 재료비 인조테이프...

1. 처분의 경위

가. 원고는 의사로서, 안산시 단원구 B에서 ‘C산부인과’(이하 ‘이 사건 병원’이라고 한다)를 운영하고 있다.

나. 피고는 원고의 요양급여 비용 부당수급 등에 관한 제보를 받아 경찰에 수사를 의뢰하였고, 경기도남부지방경찰청은 2017. 3. 10. 피고에게, ‘원고가 재료비(인조테이프 및 카테터 구매비용), 보험급여를 청구할 수 없는 낙태수술 및 성형술 비용, 무자격자가 실시한 의료행위 비용 등에 대하여 요양급여 비용을 청구할 수 없음에도, 허위로 요양급여 비용의 지급을 청구하여 피고로부터 요양급여 비용을 지급받아 이를 편취하였다’는 등의 혐의사실로 원고를 수원지방검찰청 안산지청에 기소의견으로 송치하였음을 통지하면서, 적절한 행정처분을 취할 것을 통보하였다.

다. 피고는 위와 같은 통보에 따라 국민건강보험법 제57조에 근거하여 2017. 4. 27. 원고에 대하여 아래와 같이 합계 1,315,171,570원의 요양급여 비용을 환수한다는 결정(이하 ‘이 사건 처분’이라고 한다)을 통보하였다.

결정내용 환수금액(원) ① 비급여청구-낙태수술 9,766,380 ② 비급여청구-성형술 2,372,500 ③ 재료비 허위청구-카테터 재사용 24,822,000 ④ 무자격자 진료(간호조무사 요류역학검사 실시) 77,626,980 ⑤ 재료비 허위청구-인조테이프 1,200,583,710 합계 1,315,171,570

라. 원고는 2017. 6. 28. 피고에게, 이 사건 처분 중 ④ 무자격자 진료(간호조무사의 요류역학검사 실시)에 대한 요양급여 비용 77,626,980원의 환수결정 부분, ⑤ 재료비(인조테이프 구매비용) 허위청구에 대한 요양급여 비용 1,200,583,710원의 환수결정 부분은 각 환수대상이 아니라는 이유로, 이의신청을 하였으나, 위 이의신청은 2017. 9. 7. 기각되었다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1...