[1] 구 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제1호 의 취지 및 ‘거짓이나 부정한 방법’에 의하여 진료비가 지급되었더라도 지급금액 중 정당한 방법으로 청구하였더라면 받을 수 있는 금액이 포함되어 있는 경우, 이를 제외한 나머지 진료비만이 구 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제1호 에 따른 부당이득금 징수 대상이 되는지 여부(적극)

[2] 의료기관 대표자 갑이 진료비 내역서를 허위로 기재하여 근로복지공단에게서 산업재해진료비를 편취하였다는 수사결과에 따라, 근로복지공단이 갑에게 구 산업재해보상보험법 제84조 제3항 제1호 에 의한 산업재해진료비 부당이득금 납부고지처분을 한 사안에서, 위 처분이 위법하다고 한 사례

[1] 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항 제1호 는 부정한 방법으로 지급받은 진료비나 약제비의 ‘2배’를 징수하도록 규정하는 등 행정제재적 성격을 갖고 있으나, 표제를 ‘부당이득금의 징수’라고 하고 있고, 징수 범위를 ‘그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액’으로 규정하고 있는 점에 비추어 보면, 이는 법률상 원인 없는 이득의 보유를 금지하려는 데 취지가 있는 것이므로, 거짓이나 부정한 방법에 의하여 진료비가 지급되었더라도 지급금액 중 정당한 방법으로 청구하였더라면 받을 수 있는 금액이 포함되어 있는 경우에는 이를 제외한 나머지 진료비만이 징수 대상이 된다.

[2] 의료기관 대표자 갑이 장기입원 중인 산업재해 환자들의 입원료, 처치료, 식대 등 진료비를 허위로 기재하는 방식으로 진료비 내역서를 제출하여 근로복지공단에게서 산업재해진료비를 편취하였다는 수사결과에 따라, 근로복지공단이 갑에게 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항 제1호 에 의한 산업재해진료비 부당이득금 납부고지처분을 한 사안에서, 위 환자들은 모두 사지 마비 내지는 반신 마비 환자들로 욕창, 비뇨기계 감염에 대한 치료 등이 필요하여 애초에 근로복지공단이 입원치료를 승인한 환자들인 점, 위 환자들이 수사과정에서 욕창, 방광 등 염증치료, 재활치료 등을 받았고, 상당 일수 입원치료가 이루어졌다고 진술한 점, 위 사건의 형사 항소심도 환자들에 대하여 욕창, 방광 및 요도염치료, 재활치료 등 일정한 치료가 실제 이루어졌다고 판시한 점 등 제반 사정에 비추어 보면, 갑이 근로복지공단에게서 지급받은 진료비 전액이 위 규정에서 정한 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비’에 해당한다고 단정할 수는 없다는 이유로, 위 처분이 위법하다고 한 사례.

[1] 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항 제1호 [2] 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항 제1호

원고 (소송대리인 법무법인 로컴 담당변호사 손창환)

근로복지공단

광주지법 2010. 12. 30. 선고 2010구합2159 판결

2011. 5. 26.

1. 제1심판결 중 아래 인용 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.

피고가 2009. 9. 18. 원고에 대하여 한 산업재해진료비 부당이득금 납부고지 중 2008. 7. 1.

부터 2009. 5. 31.까지 기간에 대한 산업재해진료비 부당이득금 502,667,400원의 납부고지처분을 취소한다.

2. 소송총비용 중 10%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

청구취지

피고가 2009. 9. 18. 원고에 대하여 한 산업재해진료비 부당이득금 584,752,860원의 납부고지처분을 취소한다.

항소취지

제1심판결 중 아래에서 취소를 구하는 부분에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다.

피고가 2009. 9. 18. 원고에 대하여 한 산업재해진료비 부당이득금 584,752,860원의 납부고지처분 중 2008. 4. 1.부터 2008. 6. 30.까지 기간에 대한 산업재해진료비 부당이득금 82,085,460원의 납부고지 부분을 제외한 나머지 처분을 취소한다.

1. 심판의 범위

원고는, 피고가 2009. 9. 18. 원고에 대하여 한 산업재해진료비 부당이득금 584,752,860원(2008. 4. 1.부터 2009. 5. 31.까지 기간에 대한 것임)의 납부고지처분의 취소를 구하는 이 사건 소를 제기하였고, 제1심은 이 사건 소 중 2008. 4. 1.부터 2008. 6. 30.까지 기간에 대한 산업재해진료비 부당이득금 82,085,460원의 납부고지 취소 청구 부분에 대하여는 2008. 6. 30.까지 시행된 구 산업재해보상보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것)은 보험급여를 받은 자에 대한 부당이득금 징수 규정을 두고 있을 뿐 산업재해보험 의료기관에 대한 부당이득금 징수에 대한 규정을 두고 있지 아니하므로 위 기간에 대한 부당이득금 납부고지를 행정처분으로 볼 수 없다는 이유로 각하판결을, 나머지 기간에 대한 산업재해진료비 부당이득금 502,667,400원의 납부고지취소청구 부분에 대하여는 청구기각판결을 선고하였으며, 이에 대하여 원고는 항소로서 위 나머지 기간에 대한 부당이득금 502,667,400원의 납부고지취소청구 부분에 대하여만 불복하고 있으므로, 이 법원의 심판범위는 2008. 7. 1.부터 2009. 5. 31.까지 기간에 대한 산업재해진료비 부당이득금 502,667,400원 납부고지처분의 당부에 한정된다.

2. 처분의 경위

가. 원고는 광주 북구 중흥동 (지번 생략) 소재 ○○병원(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)의 대표자이다.

나. 광주지방경찰청은 2009. 6.경 이 사건 병원에 장기입원 중인 산업재해 환자들을 대상으로 보험급여 편취 여부에 대한 수사를 실시하였는데, 그 결과 원고가, 소외 1 등 17명의 산업재해 환자들( 이하 ‘이 사건 산재환자들’이라 하고 ‘산업재해’를 ‘산재’라고만 한다)에 대하여 2008. 4. 1.부터 2009. 5. 31.까지 기간 동안 실제로는 입원치료를 실시하지 않았음에도 입원료, 처치료, 식대 등을 거짓으로 기재한 진료비 내역서를 제출하는 방법으로 입원치료를 실시한 것처럼 가장하여 피고로부터 진료비 명목으로 2억 9천만 원 상당(진찰료, 입원료, 투약처방, 주사료, 이학요법, 처치 및 수술료, 식대 등 위 기간 동안에 원고가 피고에게 청구한 산재진료비 전액에 해당하는 금원이다) 상당을 편취하였다는 수사결과를 도출하고 2009. 9. 14.경 이를 피고에게 통지하였다.

다. 피고는 위 수사결과에 따라 2009. 9. 18. 원고에게 구 산업재해보상보험법(2010. 5. 20. 법률 제10305호로 개정되기 전의 것) 제84조 제3항 제1호 (이하 ‘이 사건 조항’이라고 한다)를 근거로 원고가 2008. 4. 1.부터 2009. 5. 31.까지 피고로부터 지급받은 진료비 전액에 해당하는 292,376,930원의 2배인 584,753,860원(2008. 4. 1.부터 2008. 6. 30.까지 기간에 대한 부당이득금 82,085,460원과 2008. 7. 1.부터 2009. 5. 31.까지 기간에 대한 부당이득금 502,667,400원의 합계액이다)을 부당이득금으로 납부하라고 고지하였다(그 중 2008. 7. 1.부터 2009. 5. 31.까지 기간에 대한 부당이득금 502,667,400원의 납부고지 부분을 ‘이 사건 처분’이라고 한다).

라. 원고는 위 납부고지처분에 불복하여 피고에게 심사청구를 하였는데, 피고는 2010. 3. 8. 위 82,085,460원 납부고지처분 취소를 구하는 청구 부분은 각하하고, 이 사건 처분 취소를 구하는 청구 부분은 기각한다고 결정하였다.

마. 원고는 위 나.항 기재 수사결과에 따라 사기죄로 기소되어 2009. 11. 19. 광주지법 2009고단2869호 로 위 나.항 기재 편취액 전부에 대하여 유죄판결을 선고받았고, 원고가 위 판결에 대하여 항소하였으나 2010. 8. 13. 광주지법 2009노2904호로 항소기각 판결 이 선고되었으며, 이 판결은 그 무렵 확정되었다.

바. 한편 피고는 2009. 10.경 위 수사대상 기간에 포함되지 아니한 2009. 6.분 진료비와 관련하여 이 사건 산재환자들에 대하여 개별 면담을 실시하는 방식으로 자체조사를 실시하였는데, 그 결과 이 사건 산재환자들 중 소외 1, 2, 3, 4를 제외한 13명이 위 기간 동안 잦은 외박, 외출을 하였음을 확인하였다.

사. 피고는 2010. 4. 15. 위 자체조사 결과를 근거로 원고의 2009. 6.분 진료비 청구(청구금액 17,567,120원, 위 기간 동안 계속 입원치료가 이루어졌음을 전제로 청구한 금원이다)에 대한 결정을 하였는데, 다만 피고는 위 수사결과에 따른 진료비 납부고지와는 달리, 위 자체조사 대상기간 동안의 진료비에 대하여는 위 청구금액 전부를 부당이득금으로 파악하지는 아니하고 입원료 중 65%와 식대 전액(진찰료, 투약·처방·주사료, 이학요법, 처치·수술료 등은 제외)에 해당하는 7,702,050원만을 부당이득금으로 파악하여 위 금액의 지급을 거부하는 결정을 하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 1 내지 3, 갑 제10호증의 1, 2, 갑 제11호증의 1 내지 17, 갑 제12호증, 갑 제13호증의 1 내지 17, 갑 제14호증의 1, 2, 을 제3호증의 1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취지

3. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

이 사건 처분의 본질은 부당이득금 반환에 있는 것이므로 징수의 범위는 실제 소요된 입원비, 치료비 등의 진료비를 제외한 나머지 진료비로 제한되어야 할 것임에도, 피고는 실제 치료에 소요된 비용까지 포함하여 원고가 피고로부터 지급받은 진료비 전액을 부당이득금으로 징수한다고 고지하였는바, 이 사건 처분은 이 사건 조항에 대한 그릇된 해석에 기초한 위법한 처분이다.

나. 관련 법령

[별지 관련 법령] 기재와 같다.

다. 판단

(1) 이 사건 조항에 의한 부당이득금 징수 범위

(가) 이 사건 조항에 의하여 진료비나 약재비 해당 금액을 징수함에 있어, 산재의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약재비를 지급받았으나 그 지급금액 중에 정당한 방법으로 청구하였더라면 지급받을 수 있는 금액이 포함되어 있을 경우 이를 포함한 지급금액 전부의 2배에 해당하는 금액을 징수할 것인지, 아니면 정당한 방법으로 청구하였더라면 지급받을 수 있는 금액은 징수 대상에서 제외할 것인지가 문제되는바, 아래에서 보는 바와 같은 이유로 이 사건 조항에 의한 부당이득금의 징수 범위는 정당한 방법으로 청구하였더라면 지급받을 수 있는 금액을 제외한 나머지 금액에 한정된다고 할 것이다.

① 이 사건 조항이 부정한 방법으로 지급받은 진료비나 약제비의 ‘2배’를 징수하도록 규정하여 행정제재적 성격을 갖고 있기는 하나, 이 사건 조항의 표제가 ‘부당이득금의 징수’이고, 이 사건 조항이 징수의 범위에 관하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우 ‘그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액’으로 규정하고 있는 점에 비추어 보면 이 사건 조항은 법률상 원인 없는 이득의 보유를 금지하려는 데 그 취지가 있다고 할 것이고, 따라서 거짓이나 부정한 방법에 의하여 진료비가 지급되었더라도 그 지급금액 중에 정당한 방법으로 청구하였더라면 받을 수 있는 금액이 포함되어 있는 경우에는 이를 제외한 나머지 진료비만이 이 사건 조항에 따른 징수 대상이 된다고 해석함이 상당하다.

② 이 사건 조항과 유사한 국민건강보험법 제52조 제1항 (사기 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다고 규정하고 있다), 의료급여법 제23조 제1항 (속임수 그 밖의 부당한 방법으로 급여비용을 받은 의료급여기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 부당이득금으로 징수한다고 규정하고 있다)에 따른 부당이득금의 징수 범위와 관련하여 대법원 2011. 4. 14. 선고 2010두26315 판결 은 의료법인이, 소속 간호사가 단독으로 병원의 입원환자에게 경구 의약품을 조제·투약하였음에도 마치 의사가 조제한 것처럼 의약품비용 등의 명목의 요양급여비용 등을 청구하여 지급받은 사안에서, 국민건강보험공단 등이 의약품 조제에 실제 투여된 비용을 공제하지 아니하고 위 요양급여비용 등 전액을 부당이득으로 삼은 것은 부당하지 않다고 하고, 그 이유로 간호사의 위와 같은 의약품 조제행위는 약사법 위반에 해당하여 위법한 것으로서 그에 실제로 소요된 비용이 있다고 하더라도 이를 요양급여비용이나 의료급여비용으로 청구할 수 없기 때문이라고 판시하고 있는바, 위 판시 취지에 의하면 무자격자에 의한 조제행위 등과 같이 약사법 등 관련 법령에 의하여 급여비용의 지급이 제한되는 경우가 아닌 한 정당한 방법으로 청구하였더라면 지급받을 수 있었던 비용 부분은 부당이득금 산정 시 공제하는 것이 타당하다고 할 것이다.

③ 또한 앞서 본 바와 같이 피고는, 원고의 2009. 6.분 진료비 청구에 대하여는 자체조사에 의하여 이 사건 병원 측의 장부조작에 의한 진료비 허위청구 사실을 확인했음에도, 원고의 청구액 전액을 허위청구로 파악하지 아니하고 실제 치료에 소요된 비용만큼은 진료비를 지급해주었는바, 이는 피고 스스로도 이 사건 조항에 의한 부당이득 범위에 정당한 방식으로 청구하였더라면 지급받을 수 있었던 진료비는 포함되지 아니함을 인정한 것이라고 할 것이다.

④ 피고는 보험금을 지급받을 수 있는 사유가 있다 하더라도 이를 기화로 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 편취할 의사로 장기간의 입원 등을 통하여 과다한 보험금을 지급받는 경우에는 지급받은 보험금 전체에 대하여 사기죄가 성립한다는 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008도4665 판결 을 근거로 원고가 지급받은 진료비 전액이 부당이득 징수 대상이 된다고 주장하는바, 위 판결은 형사사건에서 사기죄 성립범위에 관한 것이므로 그 법리를 행정처분인 부당이득금 징수 범위에 그대로 적용할 수는 없다고 할 것이다(오히려 위 판결의 사실관계를 살펴보면, 위 판결은 의사인 피고인이 입원의 필요성이 적은 환자들에게 장기입원을 유도하여 국민건강보험공단에 과도한 요양급여비를 청구한 사안에 대한 것인데, 형사상으로는 실제 입원치료가 필요한 기간에 대한 요양급여비까지 포함하여 사기죄가 인정되었으나, 국민건강보험공단은 사기죄의 편취액으로 인정된 금원 전액을 징수한 것이 아니라 그 중 실제 치료에 소요된 비용 부분은 징수 대상에서 제외하였음을 알 수 있다).

(2) 이 사건의 경우

그렇다면 이 사건의 경우에 이 사건 처분 대상기간 동안 원고가 지급받은 진료비 전액이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비에 해당하는지, 즉 위 진료비 중에 실제 치료 등에 소요된 비용으로서 정당한 방법으로 청구하였더라면 지급되었을 진료비는 전혀 없는지에 관하여 살펴본다.

살피건대 산재의료기관이 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받았다는 점을 증명할 책임은 피고에게 있다고 할 것인바( 대법원 2009. 11. 26. 선고 2009두8786 판결 참조), 이 사건의 경우에 원고가 이 사건 처분 대상 기간을 포함한 2008. 4. 1.부터 2009. 5. 31.까지 기간 동안의 진료비에 대하여 진료비 내역서에 입원료 등을 허위로 기재하는 방식으로 합계 292,376,930원 상당의 진료비를 편취하였다는 범죄사실로 유죄의 확정판결을 받은 사실은 앞서 본 바와 같으나, 한편 갑 제4호증의 1 내지 4, 갑 제5호증, 갑 제7호증의 1 내지 11, 갑 제14호증의 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정들 즉, 이 사건 산재환자들은 모두 사지 마비 내지는 반신 마비 환자들로 욕창, 비뇨기계 감염에 대한 치료, 재활치료 등이 필요하여 애초에 피고가 입원치료를 승인한 환자들인 점, 이 사건 산재환자들은 위 진료비 편취 형사사건의 수사과정에서 2008. 4. 1.부터 2009. 5. 31.까지 기간 동안 욕창, 방광 등 염증치료, 재활치료 등을 받았고, 상당 일수에 걸쳐 실제 입원치료가 이루어졌다고 진술한 점, 위 형사사건의 항소심도 이 사건 산재환자들에 대하여 위 기간 동안 욕창, 방광 및 요도염치료, 재활치료 등의 일정한 치료가 실제 이루어졌다고 판시한 점 등의 제반 사정에 비추어 보면 위 기간 동안 원고가 피고로부터 지급받은 진료비 전액을 사기죄의 편취액으로 인정한 확정판결이 있다는 사실만으로 위 금액 전부가 이 사건 조항 소정의 ‘거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지급받은 진료비’에 해당한다고 단정할 수는 없다고 할 것이고, 그 밖에 을 제2호증, 을 제3호증의 1, 2의 각 기재를 종합하여도 위 사실을 인정하기에 부족하다.

(3) 소결

그렇다면 이 사건 처분 대상기간 동안 이 사건 산재환자들에 대하여 실제 입원이나 치료가 이루어졌는지를 구체적으로 가려보지 아니한 채 위 2. 나.항 기재 수사결과만을 근거로 원고가 위 기간 동안 피고로부터 지급받은 진료비 전액이 이 사건 조항에 따른 부당이득에 해당한다는 전제에서 한 이 사건 처분은 위법하다고 할 것이다.

나아가 취소의 범위에 관하여 보건대 이 사건에 나타난 증거들만으로는 원고가 부당하게 청구하여 받은 진료비의 액수를 구체적으로 산출할 수 없으므로 부득이 이 사건 처분 전부를 취소하기로 한다.

4. 결론

그렇다면 제1심판결 중 이 사건 처분 취소 청구에 대한 원고 패소 부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 원고의 항소를 받아들여 이를 취소하고, 이 사건 처분을 취소하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

[[별 지] 관련 법령: 생략]