미지급보험급여(간병료) 부지급 처분 취소 청구

요양급여-간병료

기각

20190207

2_심사결정_2015-제5057호_미지급보험급여(간병로) 부지급 처분 취소 청구.hwp

요양 종결 후 전문간병인을 고용하여 간병이 이루어진 경우 간병급여가 아닌 간병료를 지급하여야 한다는 청구에 대해 "기각" 결정한 사례

청구인의 심사청구를 “기각” 한다.

▶ 요지요양 종결 후 전문간병인을 고용하여 간병이 이루어진 경우 간병급여가 아닌 간병료를 지급하여야 한다는 청구에 대해 "기각" 결정한 사례▶ 사건번호2015 제5057호▶ 사 건 명미지급보험급여(간병료) 부지급 처분 취소 청구▶ 주문청구인의 심사청구를 “기각” 한다.▶ 이유1. 처분내용가. 재해근로자 이기경(이하, ‘고인’이라 한다)은 2007. 5. 22. 관악산공원 유지 관리작업 중 5미터 높이 나무에서 추락하여 “제5-6흉추 및 12흉추 불안전 방출성 골절 및 후방후궁판 골절, 제7흉추 압박골절, 완전 척수 손상, 우측 4~8번 늑골 골절, 외상성 기흉, 뇌진탕, 머리내 열린상처가 없는 소상성 뇌손상, 뇌진탕후 증후군” 상병으로 요양하다가 2009. 7. 31. 요양 종결하면서 장해등급 제1급제3호 결정을 받은 후 2009. 8. 1. ~ 2015. 2. 12. 기간동안 상시 간병급여 수령하였으며, 청구인은 재해근로자가 2015. 2. 12. 사망 후 간병급여 수령기간동안 생명 유지 및 악화를 방지하기 위하여 전문 간병이 필요하여 2009. 8. 1. ~ 2010. 4. 13. 기간동안 월 정액 2백만원의 간병료를 지불하다가 경제적인 어려움으로 2010. 4. 14. ~ 2015. 2. 12. 기간동안 공동 간병이 가능한 병원에 입원하여 간병비를 지급하였으니, 간병급여 지급기간동안 고용노동부 고시 제2009-24호(2014. 8. 1. 제2014-25호로 개정)에 의거 고시된 간병료 금액과 기지급된 간병급여 지급액의 차액을 지급하여 달라는 취지로 미지급보험급여를 청구하였으나나. 원처분기관에서는 간병급여는 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제 간병을 받은 자에게 지급하는 보험급여로 구체적인 지급대상은 요양이 종결되어 치유된 자 중 법에서 규정한 장해 기준에 해당하고 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상시 또는 수시로 다른 사람의 간병이 필요하여 실제 간병을 행한 자에게 지급하는 것이며, 간병료는 요양 중인 근로자의 부상?질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 지급되는 요양급여에 해당하여, 피재근로자가 2009. 7. 31. 치유 후 2015. 2. 12. 사망일까지 기간은 간병급여 청구 사유에 해당하는 기간이므로 차액을 부지급 처분하였다.2. 청구인 주장고인의 상병상태는 전문간병인이 필요한 상태로 2009. 8. 1.부터 2015. 2. 12.까지 고용노동부 고시 제2009-24호(2014. 8. 1. 제2014-25호로 개정)에 따른 전문간병인의 간병료 일 67,140원을 기준으로 간병료를 지급해야 하므로, 기 지급된 상시 간병급여와의 차액을 지급하여 달라고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계①가. 이 사건의 쟁점은 원처분기관에서 청구인에게 행한 미지급보험급여(간병료) 부지급 처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음의 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 원처분기관의 의견서3) 미지급보험급여청구서(간병료) 사본4) 원처분기관의 미지급보험급여청구서 처리결과 알림 사본5) 사망진단서 사본6) 서울중앙지방법원 조정조서 사본7) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서8) 기타 참고자료나. 사실관계1) 피재근로자는 2007. 5. 22. 업무상 재해를 당하여 2009. 7. 31.까지 요양 후 종결하여 장해등급 제1급제3호 결정 처분을 받았으며, 2009. 8. 1.부터 100% 연금으로 매월 장해연금을 수령하던 중, 2015. 2. 12. 사망하여 2015. 2. 28.까지 장해연금이 지급되었다.2) 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제61조(간병급여)에 따른 간병급여는 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제 간병을 받은 자에게 지급하고, 같은법 시행령 제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법) 제1항 별표7에 따라 “신경계통의 기능, 정신기능 또는 흉복부 장기의 기능에 장해등급 제1급에 해당하는 장해가 남아 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 항상 다른 사람의 간병이 필요한 사람”에 해당하는 사람이 실제로 간병을 받은 날에 대하여 상시 간병급여를 지급하도록 규정하고 있다.3) 간병급여의 지급기준은 통계법 제3조에 따른 지정통계 중 고용노동부장관이 작성하는 고용형태별근로실태조사의 직종별 월급여총액 등을 기초로 하여 고용노동부장관이 고시하는 금액으로 규정하고 있으며, 피재근로자의 간병급여 지급사유 발생기간 고시금액은 고용노동부 고시 제2008-92호에 따라 2009. 8. 1. ~ 2009. 12. 31. 기간동안 38,240원(1일), 고용노동부 고시 제2009-76호에 따라 2010. 1. 1. ~ 2010. 12. 31. 기간동안 38,240원(1일), 고용노동부 고시 제2010-34호에 따라 2011. 1. 1. ~ 2014. 7. 31. 기간동안 38,240원(1일), 고용노동부 고시 제2014-26호에 따라 2014. 8. 1. ~ 2015. 2. 12. 기간동안 41,170원(1일)에 해당한다.4) 산재보험법 제5조(정의) 제4호에서 ‘치유’란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말하며, 제57조(장해급여)에서 ‘장해급여’는 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우 지급하고, 제61조(간병급여)에서 치유 후 의학적으로 간병이 필요한 자에게 지급하도록 규정하고 있다.5) 구 산재보험법(법률 제6100호, 1999. 12. 31. 일부개정, 2000. 7. 1. 시행) 일부개정 개정 이유 주요 골자 ‘다’항에 따르면 간병급여는 “종전에는 요양을 받는 기간에만 요양급여로서 개호료(看病料)를 지급하였으나, 앞으로는 그 요양기간이 끝난 후에도 의학적으로 간병이 필요한 경우에는 보험급여로서 간병급여를 지급하도록 함으로써 재해근로자의 사후관리를 강화함(법 제42조의3 신설)”이라는 취지로 간병급여 신설 사유를 명시하고 있다.6) 피재근로자는 2007. 5. 22. 업무상 재해를 당한 이후 2009. 7. 31.까지 802일간 입원 요양 후 주치의 소견상 “제5흉추 이하 완전마비 상태이며 섬망 및 정신장애로 인지기능이 저하된 상태, 자력적 일상생활 불능 및 수시개호를 요하는 상태임, 현 증상 고정”이며, 근로복지공단 자문의사 소견상 “흉추부 척추손상으로 인한 완전 하지마비 상태, 뇌손상에 의한 인지기능 저하로 정상적인 의사소통이 이루어지지 않는 상태로서 정신신경계 뚜렷한 장해가 남아 항상 간병을 받아야 하는 사람에 해당함”이라는 소견에 따라 산재보험법에 규정하고 있는 ‘치유’에 해당하여 요양 종결 후 장해급여가 지급되었으며, 2012. 11. 2. 실시한 장해 재판정 결과 종결 당시와 변동이 없이 증상이 고정된 상태에 해당하는 것으로 판정되었다.7) 산재보험법 제40조제4항제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자 중 부상?질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공하도록 규정되어 있다.8) 피재근로자는 관련 법에 규정한 바와 같이 2009. 7. 31. 치유 후 상시 간병급여 지급 기준에 해당하는 것으로 판단되어 사망일까지 상시 간병급여가 지급되었다.4. 관계법령가. 산재보험법 제5조(정의)나. 산재보험법 제40조(요양급여)다. 산재보험법 제61조(간병급여)라. 산재보험법 시행령 제59조(간병급여의 지급 기준 및 방법) 제1항 별표 76. 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 결과산재보험법 제105조제1항의 규정에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하, ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과, 청구인은 피재근로자가 2009. 7. 31. 요양을 종결한 이후에 사망일인 2015. 2. 12.까지 피재근로자에게 지급된 상시 간병급여 지급액과 고용노동부 고시에 따른 간병료 고시액과의 차액을 지급하여 달라는 취지로 미지급보험급여를 청구함. 산재보험법 제61조에 따른 간병급여는 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제 간병을 받은 자에게 지급하는 보험급여로 요양중인 근로자에게 지급되는 요양급여의 하나인 간병료와는 그 지급사유 및 지급대상을 달리하는 별개의 보험급여임. 따라서 요양종결 후 사망일까지 기간은 간병료가 아닌 간병급여 지급기간으로 피재근로자에게 상시 간병급여만을 지급한 원처분은 타당하다”는 의견에 따라 청구인의 심사청구를 “기각”한다고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제40조에 따라 업무상 재해로 부상을 입은 자는 근로복지공단(이하, ‘공단’이라 한다)이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 되고 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다. 이때, 산재근로자의 상병상태가 산재보험법 시행규칙 제11조에서 정한 기준에 해당되어 타인의 간병이 필요한 때에는 간병료를 지급하도록 되어 있으며산재보험법 제61조에 따라 요양급여를 받은 자 중 치유 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병을 받은 자에게 간병급여를 지급하도록 규정하고 있다.나. 청구인은 2009. 8. 1.부터 2015. 2. 12.까지 고용노동부 고시 제2009-24호(2014. 8. 1. 제2014-25호로 개정)에 따른 전문간병인의 간병료 일 67,140원을 기준으로 간병료를 지급해야 하므로, 기 지급된 상시 간병급여와의 차액을 지급하여 달라고 주장하나다. 관련 자료 등을 최종 검토한 산재심사위원회의 의결내용은 요양종결 후 사망일까지 기간은 간병료가 아닌 간병급여 지급기간으로 피재근로자에게 상시 간병급여를 지급한 원처분은 타당하다는 의견이다.라. 위와 같은 이유로 피재근로자에게 2009. 7. 31. 치유 후 2015. 2. 12. 사망일까지 기간은 간병료 지급대상에 해당하지 않는다.그러므로 청구인의 심사청구를 기각함이 타당하다.