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의정부지방법원 2021.01.14 2019고정1693
보험사기방지특별법위반
주문

피고인을 벌금 500,000원에 처한다.

피고인이 위 벌금을 납입하지 아니하는 경우 100,000원을...

이유

범 죄 사 실

[ 전제사실] 국내 손해보험회사에서는 병 ㆍ 의원 및 약국에서 실제로 지출한 의료비를 보상하는 보험을 개발하여, 실 손의료보험이라는 이름으로 운용하고 있는데, 이 보험은 지출한 의료비를 ‘ 질병 입원( 피보험 자가 질병으로 병원에 입원하여 치료를 받았을 때)’ 과 ‘ 질병 통원( 질병으로 병원에 통원하여 치료를 받거나 처방조제를 받았을 때) ’으로 구분하여 보상하고 있으며, ‘ 질병 입원’ 은 입원 의료비에서 자기 부담금( 표준형 20%, 선택형 10%) 을 제한 나머지 금액을 보상하고, ‘ 질병 통원’ 은 통원 의료비에서 회( 건) 당 30만 원 이내에서 계약 시 약정한 금액을 보상하고 있다.

보험금 지급은 암 진단 금과 같이 고액의 보험금을 지급해야 하는 상황이 아니면, 병원에서 발급하는 서류만 가지고, 보험금을 지급하고 있기 때문에, 가입자들이 실제로 입원을 하지 않고도 마치 입원한 것처럼 진단서와 입 퇴원 확인서 등을 제출하면, 각 보험회사는 피보험 자가 진단서에 기재된 질병으로 입원하여 치료를 받은 것으로 간주하고, 특별한 심사 없이 보험금을 지급하고 있는 실정이다.

한편, 국내의 모든 실 손의료보험은 실제로 병 ㆍ 의원 및 약국에 지출한 의료비 라 하더라도, 건강 검진에 소요된 비용은 보상을 하지 않고 있다.

현재, 국가에서는 연령 대별로 일반건강 검진, 영 유아건강 검진, 의료 급여 생애 전환기 검진을 실시하고 있는데, 검사 항목이 일반건강 검진은 흉부 방사선 촬영 등 11가지 항목이고, 의료 급여 생애 전환기 검진은 골 밀도 검사 등 6가지 항목이다.

그런 데, 대다수 국민들은 건강 검진의 검사가 정밀하지 않고, 그 수도 많지 않아서 형식적인 검사에 불과하기 때문에, 추가 비용을 들여서 종합건강 검진을 받아야만 제대로 된...

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