2016가단5226878 보험금

A

현대해상화재보험 주식회사

2017. 10. 31.

2017. 11. 21.

1. 피고는 원고에게 30,000,000원 및 이에 대하여 2016. 1. 1.부터 2016. 10. 10.까지는 연 6%의, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

3. 제1항은 가집행할 수 있다.

주문과 같다.

1. 기초사실

가. 원고는 2014. 3. 20. 피고와 사이에, 보험계약자 및 보험수익자를 원고로, 피보험자를 원고의 태아로, 보험기간을 2014. 3. 20.부터 2014. 10. 23.까지로 정하여 아래 사항 등을 담보하는 내용의 무배당굿앤굿어린이CI 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였다.

○ 질병특정고도장해담보

가입금액: 3,000만 원

보상내역: 질병으로 약관에서 정한 질병특정고도장해로 판정된 경우 가입금액 지급

○ 질병특정고도장해보장 특별약관

제1조 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병의 직접결과로써 “5대 장애" 중 하나 이상의 장애가 발생하여 "1급 또는 2급 장애인"이 된 경우에 보험가입금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급한다.

제2조 제3항 "5대 장애"라 함은 지체장애 등을 말한다.

나. 피보험자인 원고의 태아 B은 C 출생하였고, 2015. 7. 3. 삼성서울병원에서 척수성 근위축증 진단을 받았으며, 2015. 12. 24. 같은 병원에서 지체장애 진단결과를 통보받은 다음, 1급 장애인으로 등록되었다.

다. 원고는 2015. 12. 28. 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 질병특정고도장해 보험금 3,000만 원의 지급을 청구하였고, 이 사건 보험계약 약관 제36조 제1항은 '보험금 청구서류를 접수한 날로부터 3영업일 이내에 보험금을 지급한다'고 정하고 있다.

[인정근거: 다툼 없는 사실, 갑1호증, 갑2호증, 갑4호증의 1, 2, 갑5~7호증, 갑14~16호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]

2. 당사자의 주장 및 그에 대한 판단

가. 청구원인에 대한 판단

위 인정사실에 의하면, 피보험자인 B은 척수성 근위축증이라는 질병으로 5대 장애 중 하나인 지체장애가 발생하여 1급 장애인으로 되었으므로, 피고는 원고에게 질병 특정고도장해 보험금 3,000만 원 및 이에 대하여 보험금 청구일로부터 3영업일이 지난 다음날인 2016. 1. 1.부터 이 사건 소장 부본 송달일인 2016. 10. 10.까지는 상법이 정한 연 6%의, 그 다음날부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 피고의 면책 주장에 대한 판단

(1) 피고의 주장

피보험자인 B이 진단받은 척수성 근위축증은 이 사건 보험계약에서 면책사유로 정하고 있는 선천적 질환에 해당하므로, 피고는 원고에게 보험금을 지급할 의무가 없다.

(2) 판단

갑7호증의 기재에 의하면, 이 사건 보험계약의 질병특정고도장해보장 특별약관 제4조 제2항 제2호에서 '회사는 피보험자의 선천적 질환의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 아니한다'고 정하고 있는 사실을 인정할 수는 있다.

그러나 앞에서 채택한 증거 및 갑3호증의 1~3, 갑8호증의 1~3, 갑9호증의 1, 갑10호증, 갑11호증의 1~3, 갑12호증, 갑17호증의 1~3, 갑18호증의 각 기재와 이 법원의 서울아산병원장에 대한 진료기록 감정촉탁결과에 의하여 인정되는 아래와 같은 여러 사정을 종합하여 보면, 피보험자인 B이 진단받은 척수성 근위축증이 선천적 질환에 해당한다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없으므로, 피고의 위 주장은 이유 없다.

① 삼성서울병원 의사 D은 2015. 7. 3. B의 병명을 척수성 근위축증으로 진단하면서, 한국질병 분류번호 G12.0으로 진단하였다.

② 한국표준질병∙사인분류에서는 '신경계통의 질환'을 분류번호 G로, '영아척수성 근위축 1형'을 분류번호 G12.0으로, '선천기형, 변형 및 염색체 이상'을 분류번호 Q로 구분하여 정하고 있다. 이 사건 보험계약의 약관 별표에서도 각종 질병에 대하여 한국표준질병 · 사인분류의 질병명과 분류번호를 이용하여 질병을 특정하고 있다.

③ 서울대병원 의사 E는 2016. 4. 12. 'B의 질환이 유전자 이상에 의한 질환이지만, 출생 후 3개월경 저긴장증 소견이 시작되어 병원을 방문하였으므로, 선천성 여부를 판단하기 어렵다'는 내용의 진료소견서를 작성하였다.

④ 이 법원의 진료기록 감정촉탁에 따라 감정서를 작성한 서울아산병원 의사 F은 'B은 출생 당시 상태가 매우 양호하였다. 2014. 10. 29. 소아과에 내원하였을 당시 선천성 질환을 의심할만한 징후는 없었고, 같은 날 시행된 선천성 대사 이상 검사는 정상 소견이었다. B의 질병에 대한 분류코드 G12.0은 적정하다. B의 척수성 근위축증은 유전질환이 맞다. 선천성 질환의 의학적, 학문적 의미는 태아 상태나 출생과정에서 생기는 질환을 의미한다. B은 출생 후 7개월에 척수성 근위축증으로 진단받았으므로 선천성 질환으로 보기 어렵다.'고 판단하였다.

⑤ 삼성서울병원 의사 G는 2016. 1. 12. B의 질병 분류번호를 G12.9로, 발병원인을 선천적 질환으로 기재한 소견서(을2호증)를 작성하였다. 위 소견서의 내용 중 선천적 질환이라는 부분은 앞에서 인정한 여러 사정에 비추어 받아들이지 아니한다.

3. 결 론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 이준규