국민건강보험법상 보험급여 수급권자에게 가해자 등 제3자가 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였음에도 수급권자가 보험급여를 받았고 국민건강보험공단이 보험급여와 관련하여 부담금을 지급한 경우, 국민건강보험법 제57조 에 따라 국민건강보험공단이 지급한 부담금 부분을 부당이득으로 징수할 수 있는지 여부(적극) 및 이때 징수 범위

국민건강보험법 제58조 는 제3자의 행위로 인하여 보험급여 지급의무가 발생한 경우 보험급여의 수급권자가 보험급여와 제3자에 의한 손해배상에 의하여 중복전보를 받는 것과 가해자인 제3자가 책임을 면탈하는 것을 막고 보험재정의 확보를 꾀하려는 데 취지가 있다.

위와 같은 국민건강보험법 제58조 의 규정 내용과 입법 취지에 비추어 볼 때, 보험급여 수급권자의 제3자에 대한 손해배상채권이 변제, 면제, 포기 등의 사유로 소멸한 경우, 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)은 보험급여 수급권자가 제3자로부터 배상받을 수 있는 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면하게 된다. 나아가 보험급여 수급권자가 보험급여 지급의 원인이 된 제3자의 행위와 관련하여 제3자 등을 상대로 보험급여 항목과 관련된 부분을 포함한 손해배상금의 지급을 구하는 소를 제기하여 손해배상 책임의 유무 및 범위를 정한 판결이 확정된 경우, 제3자 등이 보험급여 수급권자에게 확정판결에서 정한 바에 따라 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였다면 공단은 그 금액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면한다.

따라서 가해자 등 제3자가 보험급여 수급권자에게 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였음에도 수급권자가 보험급여를 받았고 공단이 보험급여와 관련하여 부담금을 지급한 경우, 공단이 지급한 부담금 부분은 이미 공단이 지급의무를 면하였음에도 불구하고 지급한 것이므로, 그 부분은 국민건강보험법 제57조 에 의하여 부당이득으로 징수할 수 있다. 이때 징수 범위는 제3자가 보험급여 수급권자에게 지급한 손해배상액을 한도로 하여 실제로 공단이 지급한 부담금 부분이고, 공단이 지급한 부담금 중 가해자의 과실비율에 해당하는 부분으로 제한되는 것으로 볼 수는 없다.

국민건강보험법 제57조 , 제58조

원고 (소송대리인 변호사 신현호 외 4인)

국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 송영경)

서울고법 2014. 7. 15. 선고 2014누40076 판결

원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 서울고등법원에 환송한다. 원고의 상고를 기각한다.

원고와 피고의 상고이유를 함께 판단한다.

1. 원심은, 원고의 피부양자인 소외 1이 소외 2로부터 치료비 상당의 손해배상금을 받고도 피고로부터 위 치료와 관련된 보험급여를 받았음을 이유로, 피고가 국민건강보험법 제58조 제2항 , 제57조 를 근거로 위 보험급여 중 전체 치료비의 60% 상당의 금원을 3회에 걸쳐 부당이득으로 징수하는 이 사건 각 처분을 한 데에 대하여, 그 판시와 같은 사실과 법리에 비추어 보면, 피고는 전체 치료비의 일부로 지급된 피고 부담금의 60% 상당액에 대하여만 보험급여의 지급의무를 면하게 된다는 이유로, 이 사건 각 처분 중 피고 부담금의 60% 상당액을 각 초과하는 부분은 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당하지 아니하여 위법하다고 판단하였다.

2. 가. 국민건강보험법 제58조 제1항 은 “국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.”라고 규정하고, 같은 조 제2항 은 “ 제1항 에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.”라고 규정하고 있다. 위 규정은 제3자의 행위로 인하여 보험급여 지급의무가 발생한 경우 보험급여의 수급권자가 보험급여와 제3자에 의한 손해배상에 의하여 중복전보를 받는 것과 가해자인 제3자가 그 책임을 면탈하는 것을 막고 보험재정의 확보를 꾀하려는 데 그 취지가 있다.

위와 같은 국민건강보험법 제58조 의 규정 내용과 입법 취지에 비추어 볼 때, 보험급여 수급권자의 제3자에 대한 손해배상채권이 변제, 면제, 포기 등의 사유로 소멸한 경우, 공단은 보험급여 수급권자가 제3자로부터 배상받을 수 있는 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면하게 된다. 나아가 보험급여 수급권자가 보험급여 지급의 원인이 된 제3자의 행위와 관련하여 제3자 등을 상대로 보험급여 항목과 관련된 부분을 포함한 손해배상금의 지급을 구하는 소를 제기하여 손해배상 책임의 유무 및 범위를 정한 판결이 확정된 경우, 제3자 등이 보험급여 수급권자에게 확정판결에서 정한 바에 따라 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였다면 공단은 그 금액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면한다.

따라서 가해자 등 제3자가 보험급여 수급권자에게 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였음에도 수급권자가 보험급여를 받았고 공단이 그 보험급여와 관련하여 부담금을 지급한 경우, 공단이 지급한 부담금 부분은 이미 공단이 지급의무를 면하였음에도 불구하고 지급한 것이므로, 그 부분은 국민건강보험법 제57조 에 의하여 부당이득으로 징수할 수 있다. 이때 그 징수 범위는 제3자가 보험급여 수급권자에게 지급한 손해배상액을 한도로 하여 실제로 공단이 지급한 부담금 부분이라고 보아야 하고, 공단이 지급한 부담금 중 가해자의 과실비율에 해당하는 부분으로 제한되는 것으로 볼 수는 없다.

나. 원심판결 이유와 기록에 의하면, 피고의 보험급여 수급권자인 소외 1은 가해자 소외 2부터 서울고등법원 2009나17587 사건에서 선고되어 확정된 판결에 정한 바에 따라 위 사건의 변론종결 이후에 소요되는 치료비 상당의 손해배상금으로 16,004,216원을 받은 사실, 위 변론종결 이후 이 사건 각 처분 당시까지 소외 1이 치료를 받으면서 발생한 전체 치료비는 합계 14,478,566원이고, 피고는 소외 1의 치료와 관련된 요양급여로 요양기관에 합계 10,925,100원을 지급한 사실을 알 수 있다.

이러한 사실을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 소외 1이 가해자로부터 확정판결에서 정한 바에 따라 보험급여 항목과 관련된 손해배상금으로 16,004,216원을 받음으로써, 피고는 16,004, 216원 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면하게 된다. 그런데 이 사건 각 처분 당시까지 소외 1의 치료를 위하여 피고가 부담한 금액은 합계 10,925,100원으로서 피고가 보험급여 지급의무를 면하는 16,004,216원에 미치지 아니하므로, 국민건강보험법 제57조 제1항 에 따라 위 부담금 전액이 징수의 대상이 되고, 피고가 이 사건 각 처분에서 위 보험급여 상당액 10,925,100원보다 적은 합계 8,687,140원만을 징수한 이상, 이 사건 각 처분은 모두 적법하다.

다. 그럼에도 원심은 그 판시와 같은 이유로 이 사건 각 처분 중 피고 부담금의 60% 상당액을 각 초과하는 부분은 위법하다고 판단하였으니, 이러한 원심의 판단에는 국민건강보험법 제58조 제2항 에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 상고이유로 이 점을 지적하는 피고의 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 받아들일 수 없다.

3. 결론

그러므로 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하며, 원고의 상고를 기각하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.