2018가단5276334 보험금

1. A

2. B

원고들 소송대리인 변호사 신현호

C 주식회사

2019. 9. 24.

2019. 12. 3.

1. 원고들의 청구를 모두 기각한다.

2. 소송비용은 원고들이 부담한다.

피고는 원고들에게 각 17,500,000원 및 이에 대하여 이 사건 소장부본 송달일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

1. 기초사실

가. 망 D(E생, 이하 '망인'이라고 한다)은 2009. 4. 6. 피고와 망인을 피보험자로 하여 별지 목록 기재 보험계약(이하 이 사건 보험계약이라고 한다)을 체결했다. 원고들은 망인의 여동생들이다.

나. 이 사건 보험 계약에 적용되는 보통약관 제15조 제1항에는 아래와 같은 내용(이하 이 사건 면책사유라 한다)이 있다.

다. 망인은 2015. 7. 8. 복통으로 F병원을 내원하여 검사결과 십이지장 암의 진단을 받았고, 2015. 7. 14. 인천 중구 G에 있는 H병원을 내원하여 검사결과 위장관기질종양 (십이지장, 악성), 고혈압, 고지혈증으로 진단을 받았다. 망인은 2016. 2. 28. 위 H병원에 입원하여 2016. 2. 29. 십이지장절제술(분절), 십이지장-공장문합술을 받았다. 그런데 H병원 의료진의 술기상의 과실, 문합부 누출에 대한 진단 지연 및 문합부 누출에 대한 적극적 치료를 실시하지 않은 과실로 수술 후 망인의 상태가 악화되었고, 망인은 2016. 4. 14. 복강 내 농양 발생 후 패혈성 쇼크가 진행되어 다발성 장기부전으로 사망하였다.

라. 원고들은 망인이 십이지장절제술(분절), 십이지장-공장문합술을 받는 과정 및 수술 이후 치료 과정에서 의료진의 과실로 사망하였음을 이유로 해당 의료법인을 상대로 인천지방법원에 소를 제기하였다. 위 사건에서 인천지방법원은 H병원 의료진이 위 수술 과정에서 과실로 망인의 췌장에 손상을 주었거나 십이지장 또는 총담관 내 누공을 야기했고, 수술 이후 장기 손상이나 문합부 누출 등 의심스러운 증상이 나타나지 않는지 환자의 상태를 주의 깊게 관찰하거나 의심스러운 증상이 있으면 이를 확인해야 할 주의의무가 있음에도 불구하고 이를 소홀히 한 과실로, 손상부위를 통해 담즙이 장기간 복강 내로 누출되게 하였고, 문합부 내에 수액이 축적되면 가능한 그 원인 부위를 빠르게 파악해 치료할 의무가 있음에도 적절할 대응조치를 하지 못하였으며 배액관을 잘못 시술한 과실로 망인이 사망하게 되었음을 인정하면서 2018. 9. 11. 위 의료법인은 원고 A에게 58,233,966원, 원고 B에게 56,233,966원 및 이에 대한 지연이자를 지급하라는 판결을 선고하였고 이는 그 무렵 확정되었다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4호증(각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지, 이 법원에 현저한 사실

2. 청구원인에 관한 판단

가. '급격하고도 우연한 외래의 사고'로 인한 손해를 보상하는 상해보험에서 '우연한 사고'라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미하고, '외래의 사고'라 함은 그 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 사고를 의미한다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 등). 한편 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치의 과정에서 피보험자가 의료과실로 인하여 상해를 입은 경우, 피보험자가 그러한 외과적 수술 기타 의료처치에 동의하였다고 하더라도 그것만으로 바로 의료과실로 인하여 상해를 입는 결과에 대해서까지 동의하고 예견하였다고 볼 것은 아니므로, 그와 같은 상해는 '우연한 외래의 사고'에 해당한다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결).

나. 이 사건으로 돌아와 살피건대, 위 인정사실에 의하면, 망인은 단순히 질병으로 사망한 것이 아니라 질병의 치료를 위하여 십이지장절제술(분절), 십이지장-공장문합술을 받고 이후 치료를 받던 중 의료 과실로 인하여 장기에 손상을 입고 그 상해의 직접적인 결과로 사망에 이르게 되었다고 보는 것이 타당할 것이고, 이는 '우연한 외래의 사고'에 의해 사망한 것으로 망인의 사망은 이 사건 보험계약의 보험사고에 해당한다. 따라서 피고는 특별한 사정이 없으면 원고들에게 이 사건 보험계약에서 정한 보험금 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 피고의 면책 주장에 대한 판단

가. 당사자의 주장

1) 피고의 주장

이 사건 사고는 질병의 치료를 위한 외과적 수술 등의 과정에서 발생한 것이므로 보험계약상 '보상하지 아니하는 손해'인 이 사건 면책사유에 해당하여 피고는 원고들에게 보험금을 지급할 의무가 없다.

2) 원고들의 주장

이 사건 사고는 의료사고로서 이 사건 면책사유에 규정된 의료처치에 해당하지 않는다.

나. 판단

손해보험회사에서 사용하는 상해보험약관은 "외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 손해를 보상하지 아니한다. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다"는 취지의 면책조항을 포함하고 있다. 위 면책조항의 취지는 피보험자에 대하여 보험회사가 보상하지 아니하는 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 기타 의료처치(이하 '외과적 수술 등'이라고 한다)가 행하여지는 경우, 피보험자는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하므로 그러한 위험을 처음부터 보험보호의 대상으로부터 배제하고, 다만 보험회사가 보상하는 보험사고인 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험에 대해서만 보험보호를 부여하려는 데 있다. 위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때, 특정 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인하여 증가된 위험이 현실화된 결과 상해가 발생한 경우에는 위 면책조항 본문이 적용되어 보험금 지급대상이 되지 아니하고, 외과적 수술 등의 과정에서 의료과실에 의하여 상해가 발생하였는지 여부는 특별한 사정이 없는 한 위 면책조항의 적용 여부를 결정하는 데에 있어서 고려할 요소가 되지 아니한다(대법원 2010. 8. 19. 선고 2008다78491, 78507 판결).

이 사건 사고가 피보험자인 망인이 질병의 치료를 위하여 십이지장절제술(분절), 십이지장-공장문합술을 받다가 의료과실로 인하여 상해를 입고 결국 사망에 이른 사고인 사실, 이 사건 보험계약에 적용되는 보통약관 제15조 제1항이 '피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치로 인한 상해는 보상하지 아니하나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상한다'는 취지로 규정하고 있는 사실은 앞서 인정한 바와 같은바, 위 인정사실을 위 법리에 비추어 보면, 이 사건 사고는 외과적 수술 등을 원인으로 하여 발생된 사고로서 이 사건 면책사유에 따라 보상하지 아니하는 손해에 해당하고, 이처럼 면책조항을 적용하는 데 있어 의료진의 의료과실이 기여했는지 여부는 무관하다. 따라서 피고의 면책 주장은 이유 있다.

4. 결론

그렇다면 원고들의 청구는 모두 이유 없으므로, 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 유정훈