[1] 구 의료보험법 제45조 제1항 및 구 공무원 및 사립학교교직원 의료보험법 제45조 제1항 에서 정한 '사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은' 경우의 범위

[2] 요양기관이 관련 법령에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 한 후 수진자로부터 본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받은 경우, 위 요양기관이 사위 기타 부정한 방법으로 받은 보험급여비용의 산정 방법

[3] 수진자로부터 본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받은 요양기관에 대한 부당이득금 환수처분이 행하여진 이후 요양기관이 수진자에게 그 처분의 대상이 된 부당이득금을 반환하라는 내용의 확정판결을 받고 그 금액 상당을 공탁한 경우, 위 부당이득금 환수처분의 효력이 소멸하는지 여부(적극)

[1] 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법 부칙 제2조로 폐지) 및 구 공무원 및 사립학교교직원 의료보험법(1997. 12. 31. 법률 제5488호 국민의료보험법 부칙 제2조로 폐지) 제45조 제1항 에서 정한 '사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은'이라 함은 요양기관이 의료보험 요양급여기준(보건복지부고시 제1997-58호), 의료보험 진료수가기준(보건복지부고시 제1997-59호)에서 정한 진료수가 등을 위반·초과하여 보험자·보험자단체 또는 피보험자로부터 보험급여비용을 받은 경우만이 아니라, 요양기관이 의료보험 요양급여기준과 의료보험 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받은 경우에도 위 각 기준에 위반되는 것으로서 이에 해당한다고 할 것이고, 그 합의과정에서 요양기관이 수진자를 기망하지 아니하였다고 하여 달리 볼 것은 아니다.

[2] 요양기관이 의료보험 요양급여기준(보건복지부고시 제1997-58호)과 의료보험 진료수가기준(보건복지부고시 제1997-59호)에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자로부터 본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받은 경우, 사위 기타 부정한 방법으로 받은 보험급여비용은 요양기관이 수진자로부터 지급받은 진료비에서 의료보험수가로 계산한 수진자의 본인부담금을 공제한 금액이지, 위 금액에서 다시 그 진료행위에 따른 보험자부담금의 액수를 공제한 금액이라고 할 수 없다.

[3] 수진자로부터 본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받은 요양기관에 대한 부당이득금 환수처분은 보험자의 입장에서 요양기관으로부터 부당이득금을 회수하여 수진자에게 반환하기 위하여 취하는 사전조치에 불과한 것이므로, 부당이득금 환수처분이 행하여진 이후 요양기관이 수진자에게 그 처분의 대상이 된 부당이득금을 반환하라는 내용의 확정판결을 받고 그 금액 상당을 공탁하였다면, 요양기관은 이로써 수진자에 대한 부당이득금 반환의무를 면하고 수진자의 요양기관에 대한 부당이득반환청구권은 소멸하게 되며, 요양기관으로부터 부당이득금을 환수하여 수진자에게 반환하기 위하여 행하여진 위 처분 또한 그 효력이 소멸하여 위법하게 된다.

[1] 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법 부칙 제2조로 폐지) 제45조 제1항 ( 현행 국민건강보험법 제52조 제1항 참조) 구 공무원 및 사립학교교직원 의료보험법(1997. 12. 31. 법률 제5488호 국민의료보험법 부칙 제2조로 폐지) 제45조 제1항 ( 현행 국민건강보험법 제52조 제1항 참조)[2] 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법 부칙 제2조로 폐지) 제45조 제1항 ( 현행 국민건강보험법 제52조 제1항 참조) 구 공무원 및 사립학교교직원 의료보험법(1997. 12. 31. 법률 제5488호 국민의료보험법 부칙 제2조로 폐지) 제45조 제1항 ( 현행 국민건강보험법 제52조 제1항 참조)[3] 구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법 부칙 제2조로 폐지) 제45조 제1항 ( 현행 국민건강보험법 제52조 제1항 참조) 구 공무원 및 사립학교교직원 의료보험법(1997. 12. 31. 법률 제5488호 국민의료보험법 부칙 제2조로 폐지) 제45조 제1항 ( 현행 국민건강보험법 제52조 제1항 참조)

[1] 대법원 2001. 7. 13. 선고 99두12250 판결 대법원 2001. 3. 23. 선고 99두4204 판결 (공2001상, 1007)

원고

국민건강보험공단 (소송대리인 법무법인 화우 담당변호사 박인동 외 1인)

서울고법 2003. 10. 2. 선고 2002누9539 판결

원심판결을 파기하고, 사건을 서울고등법원에 환송한다.

1. 사위 기타 부정한 방법에 의하여 보험급여비용을 받은 경우에 해당하는지 여부에 대하여

구 의료보험법(1999. 2. 8. 법률 제5854호 국민건강보험법 부칙 제2조로 2000. 1. 1. 폐지되기 전의 것, 이하 '법'이라고 한다) 및 구 공무원 및 사립학교교직원 의료보험법(1997. 12. 31. 법률 제5488호 국민의료보험법 부칙 제2조로 1998. 10. 1. 폐지되기 전의 것, 이하 '교직원법'이라고 한다) 제45조 제1항 은 '보험자 또는 보험자단체는 사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.'는 취지로 규정하고 있는바, 여기에서 '사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은'이라 함은 요양기관이 의료보험 요양급여기준(보건복지부고시 제1997-58호, 이하 '요양급여기준'이라고 한다), 의료보험 진료수가기준(보건복지부고시 제1997-59호, 이하 '진료수가기준'이라고 한다)에서 정한 진료수가 등을 위반·초과하여 보험자·보험자단체 또는 피보험자로부터 보험급여비용을 받은 경우만이 아니라, 요양기관이 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자 본인과 사이에 보험비급여로 하기로 상호합의하여 그 진료비용 등을 수진자 본인으로부터 지급받은 경우에도 위 각 기준에 위반되는 것으로서 이에 해당한다고 할 것이고 ( 대법원 2001. 3. 23. 선고 99두4204 판결 참조), 그 합의과정에서 요양기관이 수진자를 기망하지 아니하였다고 하여 달리 볼 것은 아니다.

원심은, 그 채용 증거들을 종합하여 그 판시와 같은 사실들을 인정한 다음, 법 제1조 및 교직원법 제1조 는 의료보험제도가 공무원 및 사립학교교직원을 포함한 국민의 질병·부상·분만 또는 사망 등에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고, 사회보장의 증진을 도모함을 그 목적으로 하는 것으로 규정하고 있고, 법 제29조 제1항 및 교직원법 제27조 제1항 은 피보험자 및 피부양자의 질병에 대하여 진찰, 약제 또는 치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료 등의 요양급여를 실시한다고 규정하고 있으며, 요양급여기준 II-7-가 (1) 내지 (13)은 요양기관이 피보험자 또는 피부양자를 대상으로 요양급여를 함에 있어서 단순한 피로 및 권태 등 질병, 부상의 치료 목적이 아니거나 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 기타 보험급여의 원리에 부합하지 아니하는 사항을 열거하여 이를 의료보험급여대상에서 제외하도록 하고, 위와 같이 별도로 정한 사항 이외에는 일체 요양기관 임의로 비급여대상으로 적용하여서는 아니 된다고 명시하고 있는바, 만성피로증후군은 의료보험급여의 대상에서 제외되어 있지 아니한 질병이므로 요양기관이 임의로 비급여대상으로 하여 수진자로부터 진료비를 지급받아서는 아니 된다고 할 것이고, 따라서 원고가 1997. 4. 1.부터 1998. 3. 31.까지의 기간 동안 의료보험의 대상이 되는 수진자들을 만성피로증후군 등의 질병으로 진단하고 진료하면서 보험급여비용을 청구하지 않고 수진자들로부터 자신이 임의로 정한 기준에 따라 의료보험수가로 계산한 수진자의 본인부담금을 초과하는 과다한 진료비를 지급받은 것은 법 및 교직원법 제45조 제1항 의 '사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은' 경우에 해당한다고 판단하였다.

관계 법령과 앞서 본 법리를 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 사실인정 및 판단은 정당한 것으로 수긍이 가고, 거기에 상고이유에서 주장하는 바와 같은 채증법칙 위반으로 인한 사실오인 또는 법 및 교직원법 제45조 제1항 의 '사위 기타 부정한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 관한 법리오해 등의 위법이 있다고 할 수 없다.

2. 부당이득금 산정의 적법 여부 및 재량권의 일탈·남용 여부에 대하여

요양기관이 요양급여기준과 진료수가기준에서 정한 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위를 하고 수진자로부터 본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받은 경우 사위 기타 부정한 방법으로 받은 보험급여비용(이하 '부당이득금'이라고 한다)은 요양기관이 수진자로부터 지급받은 진료비에서 의료보험수가로 계산한 수진자의 본인부담금을 공제한 금액이지, 위 금액에서 다시 그 진료행위에 따른 보험자부담금의 액수를 공제한 금액이라고 할 수 없다.

원심은, 그 채용 증거들을 종합하여, 피고는 원고가 수진자들로부터 지급받은 진료비에서 의료보험수가로 계산한 수진자들의 본인부담금을 공제한 합계 999,938,460원(431,342,360원 + 568,596,100원)을 부당이득금으로 산정하고 원고로부터 위 금액 전부를 환수하는 것을 내용으로 하는 이 사건 처분을 한 사실을 인정한 다음, 원고가 이 사건 처분으로 인하여 관계 법령에 따라 업무정지 또는 이에 갈음하는 과징금 부과처분 등을 받을 수 있고 이 사건과 관련하여 세무조사를 통한 세금납부 등으로 금전적 손해를 입었다고 하더라도 이는 관계 법령에 따른 처분이나 조치 또는 그에 따른 결과에 불과하고, 원고가 이 사건 처분과는 별개로 일부 수진자들에게 부당이득금을 반환하였다고 하더라도 그런 사정만으로는 이 사건 처분이 위법하다고 할 수 없으며, 기록에 나타난 여러 사정을 종합하여 보면 위와 같은 주장사유만으로는 이 사건 처분이 재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하다고 할 수 없다고 판단하였다.

관계 법령의 규정을 기록에 비추어 살펴보면, 원심의 위와 같은 판단은 정당한 것으로 수긍이 가고, 거기에 상고이유에서 주장하는 바와 같은 이유불비, 부당이득금 환수처분의 대상이 되는 부당이득금의 산정방법 또는 재량권의 일탈·남용 여부에 관한 법리오해 등의 위법이 있다고 할 수 없다.

3. 일부 수진자들에게 부당이득금을 반환하였다는 주장에 대하여

가. 원심은, 그 채용 증거들을 종합하여, 소외인 등 일부 수진자들이 원고를 상대로 제기한 서울지방법원 동부지원 99가합 (이하 사건번호 생략) 등 소송에서 2000. 4. 28. 원고에게 과다하게 지급받은 진료비를 반환하라는 내용의 위 수진자들 일부승소판결이 선고되었고, 원고의 항소에 따른 서울고등법원 2000나 (이하 사건번호 생략) 등 소송에서 2000. 12. 15. 위 판결의 일부를 변경하고 원고의 나머지 항소를 기각하는 내용의 판결이 선고되어 그대로 확정된 사실, 원고는 2001. 8. 21.까지 소외인 등에게 위 확정판결에 따른 금액을 공탁한 사실을 인정한 다음, 원고가 이 사건 처분 이후 일부 수진자들에게 위 확정판결에 따라 처분의 대상이 되었던 부당이득금을 공탁하여 반환해 주었으므로 그 부과금액에서 반환된 금액 상당액을 공제하여야 한다는 원고의 주장을 위 처분 중 수진자들에게 반환된 부당이득금에 대한 부분이 위법하다는 취지의 주장으로 보고, 행정처분의 적법 여부는 처분 당시의 사정을 기준으로 판단하여야 하는 것이므로 원고가 이 사건 처분 이후에 일부 수진자들에게 부당이득금을 반환하였다는 사정만으로는 이 사건 처분 중 수진자들에게 반환된 부당이득금에 대한 부분이 위법하다고 할 수 없다고 판단하였다.

나. 그러나 원심의 위와 같은 판단은 수긍하기 어렵다.

법 및 교직원법 제45조 제1항 소정의 부당이득의 환수제도 중 수진자로부터 본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받은 요양기관에 대한 부분은 의료보험관계에 있어서 보험료의 징수, 보험급여의 결정 및 지급, 보험급여비용의 심사업무 등을 관장하는 보험자가 요양기관의 과다한 진료비 수령으로 손해를 입은 수진자를 대신하여 요양기관으로부터 부당이득금을 환수하여 수진자에게 반환함으로써 수진자의 보험수급청구권을 보호하고 바람직한 보험급여체계를 유지하기 위한 제도인 점, 법 및 교직원법은 요양기관이 부당이득을 한 경우 그 제재적 측면에서 법 및 교직원법 제45조 제1항 의 부당이득금 환수처분과는 별도로 업무정지 또는 과징금 부과처분을 할 수 있도록 하고 있는 점, 요양기관이 수진자에게 부당이득금을 반환하였음에도 그 환수처분에 기하여 다시 그 금액 상당을 환수한다면, 요양기관으로서는 2중으로 부당이득금을 반환하게 될 우려가 있는 점 등에 비추어 보면, 수진자로부터 본인부담금을 초과하는 진료비를 지급받은 요양기관에 대한 부당이득금 환수처분은 보험자의 입장에서 요양기관으로부터 부당이득금을 회수하여 수진자에게 반환하기 위하여 취하는 사전조치에 불과한 것이므로, 부당이득금 환수처분이 행하여진 이후 요양기관이 수진자에게 그 처분의 대상이 된 부당이득금을 반환하라는 내용의 확정판결을 받고 그 금액 상당을 공탁하였다면, 요양기관은 이로써 수진자에 대한 부당이득금 반환의무를 면하고 수진자의 요양기관에 대한 부당이득반환청구권은 소멸하게 되며, 요양기관으로부터 부당이득금을 환수하여 수진자에게 반환하기 위하여 행하여진 위 처분 또한 그 효력이 소멸하여 위법하게 된다고 할 것이다.

위와 같은 법리를 기록에 비추어 살펴보면, 원고는 이 사건 처분의 취소를 구함과 아울러 처분 이후 일부 수진자들에게 처분의 대상이 된 부당이득금을 반환하라는 내용의 확정판결을 받고 그 금액 상당을 공탁하였다는 주장도 하고 있으므로, 이러한 경우 사실심인 원심으로서는 원고의 위와 같은 주장에 반환된 부당이득금 부분에 대한 처분의 효력이 소멸하여 위법하게 되었음을 구하는 취지도 포함되어 있는지 여부를 석명하고 이에 관하여 심리하는 등의 조치를 취하였어야 할 것임에도 불구하고, 원심은 원고의 위와 같은 주장을 그 판시와 같은 이유만으로 배척하고 말았으니, 이러한 원심판결에는 법 및 교직원법 제45조 제1항 에 기한 부당이득금 환수처분의 성격에 관한 법리를 오해하여 필요한 심리를 다하지 아니한 잘못이 있다고 할 것이다.

4. 결 론

그러므로 나머지 상고이유에 관한 판단을 생략하고, 원심판결을 파기하여 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.