아메리칸홈어슈어런스캄파니 (소송대리인 법무법인 바른세상 담당변호사 이인규)

피고 (소송대리인 변호사 김재상)

2008. 9. 11.

창원지방법원 2008. 5. 21. 선고 2008가단8884(본소), 2008가단18140(반소) 판결

1. 제1심 판결을 취소한다.

2. 원고(반소피고)와 피고(반소원고) 사이의 2005. 3. 9.자 상해보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 6,000만 원의 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.

3. 피고(반소원고)의 반소청구를 기각한다.

4. 소송총비용은 피고(반소원고)가 부담한다.

1. 본소 청구취지 및 항소취지

주문과 같다.

2. 반소 청구취지

원고(반소피고, 이하 원고라 한다)는 피고(반소원고, 이하 피고라 한다)에게 6,000만 원 및 이에 대하여 2006. 4. 14.부터 2008. 3. 28.까지는 연 6%, 2008. 3. 29.부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 돈을 지급하라.

1. 기초사실

가. 피고는 2005. 3. 9. 보험자인 원고와 사이에 피보험자를 소외인, 수익자를 피고로 하여 ‘NEW AIG 베스트입원비 상해보험’ 계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하였는데, 이 사건 보험계약은 2006. 3. 9. 자동갱신 되었다.

나. 이 사건 보험계약에 적용하기로 한 보험약관(갑 제6호증) 중 이 사건과 관련된 조항은 다음과 같다.

(1) 회사는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의인, 의치 등 신체보조장구는 제외)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 약관에 따라 보상한다(제6조).

(2) 위 사고로 상해를 입고 그 직접결과로써 사고일로부터 1년 이내에 사망하였을 경우에는 사망보험금(6,000만 원)을 수익자에게 지급한다(제8조).

(3) 회사는 피보험자의 질병이나, 피보험자의 "임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료 처지"를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다(제7조, 이하 ‘이 사건 면책조항’이라 한다).

다. 소외인은 2006. 3. 23. 김해시 장유면 소재 e-좋은중앙병원에서 실시한 복부 CT촬영결과 후복막강에서 종괴가 발견되어 고신대학교 복음병원에 입원하여 2006. 3. 27. 후복막악성신생물(복막암) 진단을 받아 같은 해 4. 5. 종양절제 수술을 받았다가 감염으로 인하여 같은 해 4. 14.경 상세불명의 패혈증과 폐렴을 원인으로 사망하였다(이하 ‘이 사건 사고’라 한다).

[인정근거] 일부 다툼 없는 사실, 갑 제2 내지 6호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장 및 판단(본소와 반소를 함께 판단한다)

가. 당사자의 주장

(1) 원고

이 사건 사고는 고신대학교 복음병원 의료진이 소외인의 복막암을 치료하기 위한 외과적 수술을 하는 과정에서 발생한 것으로서 ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’로 보기 어려워 이 사건 보험계약에서 정한 보험사고에 해당하지 아니할 뿐만 아니라, 또한 이 사건 보험약관이 면책조항으로 정한 ‘외과적 수술 및 의료처치로 인한 손해’에 해당하므로, 이 사건 사고로 인한 보험금 지급의무가 없다.

(2) 피고

소외인이 고신대학교 복음병원에서 복막암 치료를 위한 외과적 수술을 받은 이후에 전혀 예상하지 못한 의료진의 과실로 인하여 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 상해를 입어 사망에 이르게 되었으므로 보험사고에 해당하고, 가사 이 사건 면책조항이 적용된다고 하더라도, ‘의료처치를 원인으로 하여 생긴 장해’는 통상적이고 정상적인 의료처치과정에서 발생한 장해만을 말하고, 의료진에게 고의나 과실이 있는 등 의료처치가 비정상적인 것이어서 통상적으로 예상할 수 있는 범위를 벗어난 경우에는 위 면책조항에서 정한 의료처치에 해당하지 않는 것으로 해석하여야 하므로, 원고는 피고에게 보험금을 지급할 의무가 있다.

나. 판단

(1) 상해보험계약은 보험자가 피보험자의 신체의 상해를 보험사고로 하여 보험계약이 정하는 바에 따라 보험금액의 지급책임을 지는 보험계약으로서, 여기에 말하는 상해라는 보험사고는 피보험자가 급격하고도 우연한 외래의 사고로 인하여 신체에 상해를 입는 것을 의미하고(‘급격성’ 외에 ‘우연성’과 ‘외래성’을 그 요건으로 한다), 질병의 치료를 위한 외과적 수술 기타 의료처치 과정에서 의사의 과실 등 외부적 요인이 개재되어 피보험자가 상해를 입은 경우, 이러한 사고는 피보험자의 예견과 동의하에 이루어지는 의료행위로서 ‘급격하고 우연한 외래의 사고’에 있어서의 ‘우연한 사고’에 해당하지 아니한다. 또한 이 사건 면책조항이 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 면책사유의 하나로 규정하고 있는 것은, 의사의 진료행위로부터 발생한 사고 중, 질병의 진단, 치료를 목적으로 한 진료행위로부터 발생한 사고(의료사고를 포함)는 질병을 원인으로 하는 것으로서 보험사고의 대상으로부터 제외시키고, 반대로 질병이 아닌 상해의 진료행위로부터 발생한 사고는 보험사고의 대상으로 한다는 취지로 볼 것이다.

(2) 위 인정사실에 의하면, 이 사건 사고는 소외인의 질병에 해당하는 후복막강 종괴를 제거하기 위한 개복수술과정에서 의료진의 과실로 인한 감염으로 폐렴이 발생하고, 이를 인하여 사망에 이르게 된 경우로서, 선행되는 상해사고가 없었고, 이 사건 의료행위로 인한 사고가 피보험자의 예견과 동의 아래 이루어진 경우와 달리 볼 수 없으므로 이는 ‘우연한 사고’에 해당되지 아니한다 할 것이다.

더구나 의료행위는 환자신체에 대한 침습을 예정하고 있는데다가 개복수술의 경우 감염의 위험은 상존하고 있는 것이므로 비록 개복수술 등 과정에서 환자의 신체에 감염이 발생하여 예기하지 않았던 결과를 가져왔다 하더라도 그것은 의료과실의 문제로 다룰 것이지, 이를 보험사고의 문제로 다룰 수는 없다 할 것이다(외과적 수술 또는 의료 처지를 원인으로 하여 생긴 손해에 대하여 보상으로부터 제외시키는 이 사건 면책조항에 의하더라도 원고가 피고에게 보험금을 지급할 사유가 된다고 볼 수 없다).

다. 소결

피고가 이 사건 사고가 이 사건 보험계약에서 규정한 보험사고에 해당한다고 주장하면서 원고에게 보험금의 지급의무가 있다고 다투고 있는 이상, 원고가 그 부존재확인을 구할 이익이 있으므로, 이 사건 보험계약에 따른 보험금지급채무의 부존재 확인을 구하는 원고의 주장은 이유 있다.

3. 결론

그러므로 원고의 이 사건 본소청구는 이유 있어 인용하고, 피고의 반소청구는 이유 없어 기각하여야 할 것인바, 제1심 판결은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 항소를 받아들여 원고의 본소청구를 인용하고 피고의 반소청구를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.