소송대리인 변호사** />

소송수행자 @@

가. 원고 ( 2000. 5.28. 생)는 국민건강보험 직장가입자 B의 아들로서 그의 피부양자 이다 ( 원고 는 현재 성년에 이르렀으나 아래 라.항의 이 사건 처분당시에는 미성년자였다). 나. 원고 는 2016. 7.26. 14:30경 울산 남구 ## 로23번길 7-1, 403호(□□동) 소재 자택 내 원고 의 방 안에서, 이틀간의 결석으로 인한 보충수업 문제로 원고의 어머니인 C 와 말다툼 을 벌이다 C 로부터 야단 을 맞자 "엄마는 왜 내가 하는 말 을 믿어주지 않고 항상 야단 만 치 느냐 " 라고화 를 내면서 휴대폰을 던졌고, 이에 C가 "왜 휴대폰을 던지냐, 어디서 배운 짓 이냐 " 며원고를 꾸짖자 흥분하여 소리를 지르며 C를 완력으로 밀쳐냈다. 이에 놀란 C 가 원고의 방 밖으로 나오자, 원고의 누나 D 가 원고의 방으로 들어가 원고를 나무랐다. 이에 원고는 D에게 달려들어 D 와 몸싸움을 벌이던 중 방 출입 유리문 을 자신 의 왼발 로 걷어 찼고, 깨진 유리문의 파편 등에 의해 '둔부 및 대퇴 부위의 다발성 신경 손상 ( S74.7 ) , 대퇴동맥의 손상, 열상(S75.02), 엉덩이 및 대퇴 부위의 대퇴정맥의 손상 , 열상 ( S75.12 ) ' 의부상을 입었다(원고가 위와 같이 입은 부상을 통틀어 '이 사건 부상 ' 이라고 한다 ). 원고는 그 직후 울산대학교병원으로 이송되어2017.1. 31.까지 치료를 받았으며 , 피고 는위 치료비 중 피고 부담 요양급여비 총 18,465,700 원 을 울산대학교 병원 에 지급 하였다.

다. 피고 는 이후이사건 부상의 발생 경위를 인지하고, 2017. 3.7.국민건강보험법제 53 조 제 1 항 , 제 57조에 근거하여 원고에게 위 18,465,700원 의 요양급여비 상당액을 부당 이득금 으로 환수결정·고지하였다(이하 '이 사건 부당이득금 환수 처분'이라고 한다 ). C 는 원고 를 대리하여 2017.3.31.건강보험이 의신청위원회에 이 사건 부당이득금 환수 처분 에 대한 이의신청을 하였으나, 건강보험이 의신청위원회는 2017.5. 26. 이 사건 부상 은 국민 건강 보험법 제53조 제1항 제1호 소정의 '고의로 사고를 일으킨 경우' 에 해당 하므로 이 사건부당이득금 환수 처분은 정당하다고 판단하여 C 의 신청을 기각하였다. 원고 는 이후 피고에게 위 부당이득금 환수 고지 금액을 납부하였다.

라. 원고 는 이후 이사건 부상 중 '둔부 및 대퇴부위의 다발성 신경손상(S74.7)(이하' 이 사건 신경 손상 ' 이라고 한다)'으로 인한 후유증으로 왼쪽 발목 의 강직, 다리의 감각 저하 를 겪게 되었고 ,2019.4.4. 울산대학교병원에 내원하여 국민건강보험으로 진료받기를 요청 하였다. 이에 울산대학교병원은 2019.4.5. 피고에게 급여제한여부조회서를 접수 하였다. 피고 는2019.4.12. "국민건강보험법 제53조 제1항 에 따라 보험급여가 제한 되는 범위 는 원칙적으로 해당 보험사고에 관련된 보험급여비용 의 전액이고, 이 건보험 사고 에 대해 이의신청(제2017-이의-00893호, 부당이득금환수고지처분취소신청) 결과 국민 건강 보험법제53조 제1항 제 1호 '고의로 사고를 일으킨 경우'에 해당한다고 봄이 상당 하여 이의 신청 기각되었으므로, 이 사건 보험사고의 후유진료건 을 국민건강보험법 제 53 조 제 1 항제1호 에 근거하여 급여제한함 을 알려드립니다."라는 이유로 원고 에 대하여 보험 급여 제한결정(이하 '이 사건 처분'이라한다)을 하고, 울산대학교 병원에 그 취지 를 통보 하였다 ( 울산대학교병원이 2019.4.5. 작성한 급여제한여부조회서의 '상병명 ' 란 에는 이 사건부상이 모두 기재 되어 있으므로 이 사건 처분문서의 '상병 명' 란 에' S757 엉덩이 및 대퇴 부위의 다발성 혈관손상'만이 기재되어 있다 하더라도 이 사건 처분 은 위 급여 제한 여부조회서에 대한 것으로서 이 사건 부상 전부에 대한 것이라 할 것이다 ).

[ 인정 근거 ] 생략

2. 이 사건 처분 의 적법 여부

가. 원고 주장 의 요지

원고 는 자신 이 방 출입 유리문을 발로 걷어차는 행위를 할 당시 이 사건 신경손상과 그로 인한 후유증을 입게 될 것까지 예견·용인하면서 그에 대한고의를 가지고 이를 발생 케 한 것이 아니다. 따라서 피고는 이 사건 신경손상과 그로 인한 후유증에 대해서 국민 건강 보험법 제53조 제 1항 제1호 를 적용하여 보험급여를 제한할 수 없는 것인바 , 이 사건 처분 은 처분의 원인이 되는 사실이 없이 행해진 것이거나 피고가 비례의 원칙 을 위반 하여재량권을 일탈·남용한 것으로서 위법하여 취소되어야 한다.

나. 관련 법령

별지 관련 법령기재와 같다.

다. 판단

1 ) 관련 법리

국민 건강 보험법 제53조 제1항 제 1호 는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 고 의 또는 중대한 과실 로인한 범죄행위 에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때에는 보험급여 를 하지 아니 한다고 규정하고 있는바, 국민건강보험법은 제 1조에 명시되어 있는 바와 같이 국민 의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진 에 대하여 보험 급여 를실시함으로써 국민보건을향상시키고 사회보장 을 증진함 을 목적으로 하고 있음 에 비추어 볼 때, 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격 하게 해석 하여야할 것이다(대법원 2003.2.28.선고 2002두12175 판결 등 참조). 이때 고의로 사고 를발생케 하는 행위에 대하여 보험급여의 절대적 제한사유로 삼은 것은 , 고의로 사고 를발생케 하는행위는 우연성의 결여로 보험사고성 이 상실되기 때문 에 국민 건강 보험 제도의 본질에 비추어 보험급여를 행하지 아니한다는 취지라고 해석된다 ( 대법원 1990. 2.9.선고 89누2295 판결 등 참조). 그리고 여기서 '고 의'라 함 은 자신 의 행위 에 의하여 일정한 결과가 발생하리라는 것을 알면서 이를 행하는 심리 상태 를 말하고 , 여기 에는 확정적 고의는 물론 미필적 고의도 포함된다(대법원 2001.3. 9. 선고 2000다67020판결 등 참조).

한편 국민 건강보험법 제41조 제1항 은 "가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각호의 요양급여를 실시한다"고 규정하고 있는바, 제53조 제1항 제1 호 에서 말하는 ' 사고'는 요양급여 실시의 원인이 되는 질병 또는 부상을 의미한다고 해석 함 이 타당 하다.그러므로 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호 소정의 '고의로 사고를 발생 시킨 때 ' 라함 은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 '고의로 질병 또는 부상이라는 사태 를 발생 시킨 때'를 말한다고 할 것이고, 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건 을 되도록 엄격하게 해석할 필요성이 있는 점 과 고의로 사고를 발생케 하는 행위에 대하여 보험 급여의 제한 사유로 삼은 것은 우연성의 결여로 보험사고성이 상실되기 때문인 점 등 을 고려하면, 이때 고의의 대상이 되는 개개의 '질병' 또는 '부상'은 행위자 가 그 질병 또는부상 발생의 원인이 되는 행위를 할 당시 통상적으로 발생할 개연성 있는 것으로서행위자가 이를 예견하거나 인식할 수 있었던 것에 한정된다고 해석 하여야 할 것이다.

2 ) 판단

이와 같은 법리를 토대로 이 사건에 관하여 보건대, 앞서 든 증거들 및 변론 전체 의 취지 를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 에 비추어 보면, 원고가 자신의 방 출입 유리문 을왼발 로 걷어차는 행위를 할 당시 그로 인하여 통상적으로 이 사건 신경 손상 이 발생할 개연성이 있었다거나 원고가 이 사건 신경손상 을 입게 될 것까지 예견 하거나 인식하지는 못하였다고 함 이 타당하다. 따라서 원고가 고의로 이 사건 신경 손상 과 그로 인한 후유증이라는 사고를 발생시켰다고 할 수 는 없을 것인바, 원고가 고의로 이 사건신경손상이라는 부상을 발생케 한 것임을 전제로 한 이 사건 처분은 처분 의 원인 이 되는 사실이 없이 행해진 것으로서 위법하다[원고는 이 사건 처분 에 재량권 을 일탈 · 남용한 위법이 있다고 주장하나, 국민건강보험법 제53조 제1항 은 " 공단 은 보험 급여 를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다 " 고 규정하여 각 호의요건에 해당하는 경우에는 필요적으로 보험급여 를 하지 아니 하도록 규정하고 있으므로(기속 행위), 이 사건 처분 이 재량행위임을 전제 로한 원고 의 재량권 일탈 ·남용 주장은 이유 없다. 다만 위와 같이 이 사건 처분이 처분의 원인 이 되는 사실없이 행해진 것으로서 위법하므로, 결국 이 사건 처분 의 위법 을 다투는 원고 의 주장은 이유 있다.가 ) 고의로 사고를 발생케 하는 행위에 대하여 보험급여의 제한사유로 삼는 것은 우연성 의 결여 로보험사고성이 상실되기때문이므로, '우연의 개입이 배제될 정도로 어떠한 행위 로 인한부상 또는 질병 발생의 개연성이 높은 경우'라야 고의로 사고를 발생 케 하였음 을 이유로 한 보험급여의 제한이 정당화 될 수 있을 것이다. 또한 국민건강 보험 제도 가 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 건강증진에 대하여 보험 급여 를 실시 함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함 을 목적으로 하고 있는 점 을 고려할 때 ,일반적인 사보험 의 경우보다 보험 급여 제한 사유를 엄격하게해석 할 필요성 이 더 높다.나 ) 원고 는 자신의 방 출입 유리문을 왼발로 걷어차는 행위를 할 당시 만 16 세1 개월 남짓 의 미성년자로서 고등학교 1학년에 재학중이었다. 원고는 보충수업 등 의 문제로 어머니 , 누나 와다투던 중 순간적인 흥분과 분노를 참지 못하고 위와 같은 행위를 한 것으로 보인다.

원고 의 위와같은 행위로 인하여 유리문이 깨져 그 파편 등으로 인하여 원고 가열상 정도 의 부상 을입거나 심한 경우 '대퇴동맥의 손상, 열상(S75.02)'과 '엉덩이 및 대퇴 부위 의 대퇴 정맥의 손상, 열상(S75.12)'을 입는 것은 통상적인 발생의 개연성 이 있는 사태 이고 , 원고의 나이와 당시의 상황 등 을 고려할 때 원고가 이를 충분히 예견인식 하고 있었 거나 필적인 인식 가능성 이 있었다고 할 것이다.

다 ) 그러나 이사건 신경손상과 같은 정도의 부상을 입는 경우 그로 인하여 원고가 현재 경험 하고있는 것과 같은 후유증이 발생할 가능성 이 적지 않은데, 원고 가그러한 부상 을 예견 하거나 인식하면서까지 이를 용인하는 의사로 자신의 방 출입 유리문 을 왼발 로 걷어차는 행위를 하였을 것으로 보이지는 않는다. 결국 원고가 입은 이 사건 신경 손상 이라는부상은 어느 정도 우연 이 개입되어발생한 것으로 판단된다.라 ) 피고 는 이사건 처분사유로 '국민건강보험법 제53조 제1항 에 따라 보험급여가 제한 되는 범위 는원칙적으로해당 보험 사고에 관련된 보험 급여비용의 전액이다'라는 점 을 들고 있다.그러나 보험급여를 받을 수 있는 사람이 하나 의 행위로 여러 종류의 부상 ( 상병 ) 을 입었을 때 각 부상(상병) 발생의 개연성이나 그에 대한 예견·인식 가능성 에 차이 가 있어각 부상(상병)별로 보험급여 제한 여부에 관한 판단 이 달라지는 경우 에는 , 설령 각 부상(상병)이 하나의 행위로 인하여 발생한 것이라고 하더라도 그에 대한 보험 급여 여부는 달리 판단함 이 타당하다[통상적으로는 하나 의 행위로 입은 여러 종류 의 부상 ( 상병 ) 에대한 보험급여 제한 여부는 모두 같은 결론에 이르게 될 것이지만 , 이 사건 의 경우 에는 이 사건 부상 중 이 사건 신경손상 과 나머지 부분에 대한 보험 급여 제한 여부 를달리 판단할 수 있을 것이다.

3. 결론

그렇다면 원고 의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결 한다 ( 피고 가 이 사건 부상 전체를 하나의 사고로 보아 이 사건 처분을 한 이상 그 처분전체 를 취소 하는 것이 적절할 것으로 판단된다).

판사 이필복

판사 목명균