소송대리인 법무법인 신의

담당변호사 박지영

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

가. 원고는 2011. 10. 26. 국민건강보험법상의 요양기관인 'B안과의원'(이하 '이 사건 의원')을 개설하여 현재까지 운영하고 있는 의사이다.

나. 피고는 아래와 같은 처분사유로, 2018. 5. 30. 원고에 대하여 1개월(2018. 9. 23.~2018. 10. 22.)의 의사면허 자격정지 처분을 하였다(이하 '이 사건 처분').

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[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

1) 피고는, 원고가 구 의료법(2018. 8. 14. 법률 제15716호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제66조 제1항 제7호의 "속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때"에 해당한다고 보아 이 사건 처분에 이르렀다. 그러나 아래와 같은 이유에서 이 사건 처분사유는 인정되지 않는다.

가) 피고가 이 사건 처분의 원인 사실로 특정한 것은 '원고가 환자들에게 비급여 대상인 시력교정술을 실시하고 그 비용을 환자들로부터 비급여로 지급받은 후 시력교정술 전후의 진료비용을 요양급여비용으로 청구하였다.'는 것이다. 그러나 원고는 시력 교정술과 별개인 안구건조증의 치료를 위한 진료비용을 요양급여비용으로 청구하였을 뿐, 시력교정술에 관한 진료비용을 요양급여비용으로 청구한 적이 없다.

나) 시력교정술에 수반되는 진찰 · 검사 · 처치 등 행위가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 '요양급여기준규칙')이 정하는 '시력교정술'의 범위에 포함된다는 대법원 판결은 2012. 10, 11.이 되어서야 선고되었고, 그 이전에는 시력교정술에 수반되는 진찰 · 검사 · 처치 등 행위 중 상당 부분이 위 '시력교정술의 범위에 포함되지 않는다는 서울고등법원의 판결이 존재하였다. 원고는 위 '시력교정술'의 범위에 관한 명확한 기준이 없는 상태에서 위 서울고등법원의 판결을 신뢰하여 안구건조증이 있는 환자들에게 시력교정술을 실시하고 안구건조증 치료내역에 관해 요양급여비용 청구를 한 것이다.

2) 설령 이 사건 처분사유가 인정된다고 하더라도, ① 원고는 이 사건에서 문제된 환자들에게 시력교정술 실시와 안구건조증 치료를 병행한 것인 점, ② 피고가 이 사건 처분사유와 관련하여 청구한 금액은 합계 3,063,060원에 불과한 점, ③ 원고는 이 사건 처분으로 인하여 이 사건 의원을 폐원해야 할 수도 있는 점 등에 비추어, 이 사건 처분에는 재량권 일탈 · 남용의 위법이 있다.

나. 관련 법리

시력교정술은 이를 실시하기 전에 그 수술의 필요성, 적응증, 시기의 판단, 방법의 선택 등을 위한 진찰 · 검사 등을 거쳐 실시 여부를 결정하고, 수술한 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 수술 경과 등에 대한 진찰, 검사 등이 이어지는 것을 쉽사리 예상할 수 있는 점, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2]에서 정하는 그 밖의 비급여대상의 규정 형식 및 내용을 함께 고려해 보면, 요양급여기준규칙 제9조 제1항 [별표 2] 제2호 바목이 비급여 대상으로 정하는 "안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위 ·약제 및 치료재료"(이하 '이 사건 규정')에서 '시력교정술'이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이에 필요한 그 수술 전후의 진찰 · 검사 · 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다. 그리고 그 필요성 여부는 요양기관이 가입자 등의 내원 동기, 객관적인 상태 등을 고려하여 합리적으로 판단한 진료의 목적, 진료의 내용, 시력교정술을 시행할 당시 요양기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 할 것이다(대법원 2012. 10. 11. 선고 2008두19345 판결, 이하 '이 사건 대법원 판결').

다. 인정사실

1) 원고는 이 사건 현지조사 당시인 2015. 3. 27. 아래와 같은 내용의 사실확인서를 자필로 작성하였다.

1. 2012년경 라식 · 라섹 수술을 위해 내원한 환자에 있어 수술 전 검사 등 비용을 급여로 일부 착오 청구한 경우가 있었습니다. 하지만 대부분의 경우 근시, 원시, 난시의 굴절이상질환에 대해 검사하였고 이후 환자가 원하여 굴절 교정수술을 하게 된 경우가 많습니다. 2. 수술 후 경과관찰은 라식은 1~2개월, 라섹은 3개월 정도 하였으며 수술과 관련된 안약(항생제, 스테로이드제)은 일반 · 비급여 처방하였고, 기존 안구건조증 질환이 있는 환자에게는 3개월 이내라도 급여로 인공누액을 처방하였고, 본인부담금을 징수하였습니다. 3. 2012년 8월경 공단 현지확인 시 위 사항이 착오임을 인지하고 그 이후에는 시정하였음.

2) 원고는 이 사건 현지조사 당시인 2015. 3. 28. 아래와 같은 내용의 확인서에 서명날인하였다. 위 확인서에는 352건의 '비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구자 명단'이 첨부되어 있다.

상기 본인은 2012. 2. 1.부터 2012. 8. 31.까지와 2014. 11. 1.부터 2015. 1. 31.까지(총 10개월간) 건강보험의 가입자 또는 피부양자와 의료급여 수급권자에게 요양(의료)급여를 실시하고 그 비용을 청구하거나, 본인부담금을 징수함에 있어 다음과 같은 사실이 있음을 확인합니다. ○ 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중 청구 -붙임 1. ‘비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중 청구자 명단'의 수진자들에 대하여 비급여 대상인 시력교정술(라식, 라섹 등)을 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 일괄 징수한 후 동 시술과 관련하여 수술 전 · 후 진료비용(진찰료, 검사료, 원외처방전 발행 등)을 요양급여비용으로 착오 청구함.

3) 피고는 2006. 9. 1. ○○안과의원에 대하여 '시력교정술을 위해 내원한 수진자에게 그 수술 전후 검사비용은 비급여 대상임에도 이를 요양급여비용으로 청구하였다.'는 이유로 과징금 부과처분을 하였고, 국민건강보험공단은 같은 사유로 해당 요양급여 비용의 환수처분을 하였다. 위 의원의 운영자로서 위 각 처분을 받은 당사자는 위 각 처분의 취소소송을 제기하였다. 1심 법원은 2007. 11. 8. '시력교정술 전에 행한 진찰료와 검사비용 중 일반적인 근시 질환에 대한 검사는 요양급여대상이나 그 외의 진찰료와 검사비용은 비급여대상이다.'라는 취지의 판결을 선고하였고(서울행정법원 2006구합43108호), 항소심 법원은 2008. 9. 25. '시력교정술 자체와 관련 고시에서 비급여대상으로 정한 전산화각막형태검사와 초음파각막두께측정을 제외한, 시력교정술 전후 시행되는 나머지 검사나 진료비용은 요양급여대상이다.'라는 취지의 판결을 선고하였다(서 울고등법원 2007누32084호).

4) 이 사건 대법원 판결은 그 상고심으로, 2012. 10. 11. '이 사건 규정이 정하는 시력교정술'이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이에 필요한 그 수술 전후의 진찰 · 검사· 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다.'고 판시하며 위 항소심 판결을 파기하였다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제5 내지 7호증, 을 제2, 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

라. 이 사건 처분사유의 인정 여부

1) 원고가 안구건조증의 치료를 위한 진료비용을 요양급여비용으로 청구한 것인지 여부

앞서 인정한 사실에 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들 즉, ① 이 사건 대법원 판결의 법리에 따라 시력교정술 전후의 진찰 · 검사 · 처치 등 행위가 모두 요양급여기준규칙상 '시력교정술'에 포함되는 점, ② 원고는 이 사건 현지 조사 당시, 이 사건에서 문제 된 환자 명단(352건)과 관련하여 시력교정술 전후의 진료 비용을 요양급여비용으로 청구하였다는 내용의 확인서를 작성한 점, ③ 위 확인서가 원고의 의사에 반하여 작성되었다거나 그 내용의 미비 등 때문에 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어렵다는 특별한 사정은 보이지 않는 점, ④ 이 사건에서 원고 제출한 증거들(갑 제8 내지 10호증, 가지번호 있는 것은 가지번호 포함)만으로는 원고가 위 환자 명단과 관련하여 시력교정술과 별개인 안구건조증의 진료비용을 요양급여비용으로 청구하였다고 보기 어렵고, 달리 이를 인정할 만한 자료가 없는 점 등에 비추어, 원고가 안구건조증의 치료를 위한 진료비용을 요양급여비용으로 청구하였다고 볼 수는 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.

2) 원고가 시력교정술에 관한 요양급여비용을 청구한 것이 "속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때"에 해당하는지 여부

가) 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 국민의료에 필요한 사항을 규정함으로써 국민의 건강을 보호 · 증진하고자 하고자 하는 구 의료법의 입법취지와 위 법에서 정한 의료인의 자격, 의무 등에 관한 규정내용에 비추어 보면, 구 의료법에서 면허자격 정지의 요건으로 정한 "속임수 등 부정한 방법으로 진료비를 거짓 청구한 때"란 정상적인 절차에 의해서는 진료비를 지급받을 수 없음에도 위계 기타 사회통념상 부정이라고 인정되는 행위로서 진료비 지급에 관한 의사결정에 영향을 미칠 수 있는 적극적 및 소극적 행위로 관련 법령 또는 진료계약상 청구할 수 없는 진료비를 청구한 때를 뜻한다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두50580 판결 등 참조).

나) 앞서 인정한 사실에 을 제2호증의 기재 및 변론 전체의 취지를 더하여 알 수 있는 아래와 같은 사정들에 비추어, 원고가 시력교정술에 관한 요양급여비용을 청구하였다고 하더라도 그러한 행위를 "속임수 등 부정한 방법"으로 진료비 등을 거짓청구한 것이라고 볼 수 없다. 이를 지적하는 원고의 주장은 이유 있고, 결국 이 사건 처분사유는 인정되지 않는다.

(1) 이 사건 대법원 판결 선고 이전까지 '시력교정술의 비급여대상 범위에 관하여 해석할 기준은, 요양급여기준규칙에서 "안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위 · 약제 및 치료재료"라고 정한 이 사건 규정의 내용뿐이었다. 이와 관련하여 구체적으로 시력교정술에 수반하여 발생하는 진료행위의 어느 범위까지가 비급여대상인 '시력교정술'의 범위인지 혼란이 있었고, 대법원은 이 사건 대법원 판결을 통하여 관련 법리를 처음 제시하였다.

(2) 이 사건 처분사유의 진료행위는 모두 위 항소심 판결 선고 이후부터 이 사건 대법원 판결 선고 이전까지 이루어진 것이다. 그리고 원고는 비급여대상인 시력 교정술의 범위에 관한 법리가 명확하지 않은 상황이라고 하더라도 즉시 요양급여비용 청구 여부를 결정하였어야 했다. 원고의 행위가 이루어진 당시의 법적 상황을 고려하면, 원고가 위 항소심 판결이 제시하였던 법리를 따라 시력교정술에 관한 진료비 등을 청구하였다고 하더라도, 정상적인 절차에 의해서는 진료비 등을 지급받을 수 없음에도 위계 기타 사회통념상 부정이라고 인정되는 행위로서 진료비 등을 청구하였다고는 볼 수 없다.

(3) 결국 이 사건에서 원고가 속임수를 사용하여 진료비 등을 거짓 청구한 것이라고 평가할 수 없다.

마. 소결론

이 이 사건 처분은 위법하다(이 사건 처분사유가 인정되지 않는 이상 원고의 재량권 일탈 · 남용 주장에 관하여는 더 나아가 판단하지 않는다).

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 이유 있으므로 이를 인용하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사 김언지

판사 이원재

심급 사건

참조조문

참조판례