진료비 부지급 처분 취소청구(관절경 수술에 사용된 치료재료비용)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 조○○에게 2017. 3. 14. 좌측 경골 상단부위의 체내금속제거술을 시행하면서, 슬관절내 상태 확인 위해 관절내시경으로 관절내 활액막 비후 및 활액막염이 심해 변연절제술을 시행하고, 해당 진료 수가로 N0977 체내고정용금속제거술×1.0 및 관절경 수술에 사용된 치료재료비용(N0031003)을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 수술료는 인정하였지만 관절경 수술에 사용된 치료재료비용은 인정기준에 미달된다는 이유로 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기 환자는 우측 경골 고평부 골절에 대해 관혈적정복 및 내고정술을 시행 받았으며, 수술 이후 지속적인 통증 호소로 방사선 사진 상 외상성 관절염 및 관절면의 어긋남 소견 있었음. 골유합은 완료되어 2017. 3. 14. 내고정물을 제거하였고, 관절내 전반적인 활액막 비후 및 활액막염이 심해 관절경적 변연절제술 시행함.3. 사실관계가.재해자는 2015. 11. 23. 발생한 업무상 재해로 상병명 ‘좌측 경골 상단의 골절, 우측 무릎의 타박상’을 승인 받고, 사지골절관혈적정복술 및 내고정술 받았다. 이후 내고정물 제거 및 슬관절내 상태확인 위해 재요양하여 청구인의 의료기관에서 2017. 3. 14. ~ 3. 18. 입원 요양 하였다.나.청구인은 2017. 3. 14. 좌측 경골 상단부위의 체내금속제거술을 시행하고 관절내 통증 및 삼출액의 원인을 파악하고 관절면의 정확한 정복 정도를 판단하기 위해 관절내시경으로 관절내 전반적인 활액막 비후 및 활액막염이 심해 변연절제술을 시행하고, 해당 진료수가로 N0977 체내고정용금속제거술×1.0 및 관절경 수술에 사용된 치료재료비용(N0031003)을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 수술내역 참조하여 수술료는 인정하였지만 관절경 수술에 사용된 치료재료비용은 인정기준에 미달한다는 이유로 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 좌측 경골 상단의 골절로 수술 후 금번 금속제거술시 시행한 관절경 수술은 일련의 과정으로 판단되어 처방한 관절경 수술 재료대는 인정하지 않는 것이 타당함.나.자문의사2: 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 좌측 슬관절의 상태 확인을 위한 관절경 검사였으며 처치도 변연절제술로 인정기준에 부합되지 않는 것으로 판단됨.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라.관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용의 산정방법(보건복지부 고시 제2010-86호, 시행일 2010. 11. 1.)6. 판단 및 결론관련법령, 영상자료, 근로복지공단 본부 자문의사의 의학적 소견 등을 종합하여 판단해보면, 2017. 3. 14. 좌측 경골 상단 부위의 체내고정용금속제거술을 시행하고 슬관절내 상태확인 위해 관절경적 변연절제술을 시행한 것으로서, 이는 보건복지부 고시 제2010-86호, 관절경 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용 인정기준에 해당되지 않음에 따라 불인정함이 타당함.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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