진료비 부지급 처분 취소 청구(건박리술)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 엄○○에게 2016. 5. 16. 상병명 “우측 어깨 회전근개 근육 및 힘줄의 손상, 열상”에 대해 회전근개 파열복원과 동시에 이두장건 절단 및 건고정술을 시행하고, 해당 진료 수가로 N0937 견봉성형술 및 회전근개파열복원술×1.0, N0941 건박리술×0.5를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 상병 및 수술기록부 참조하여, 건박리술×0.5를 견봉성형술 및 회전근개파열 복원술의 일련의 과정으로 판단하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장회전근개파열복원술시 상부관절와순에 연결된 이두장건 절단 후 이두건 근력보존을 위해 이두장건고정을 시행하였으므로 회전근개파열복원술과 별도로 건박리술을 인정하여야 한다.3. 사실관계가.재해자는 2016. 5. 7. 발생한 업무상 사고로, “우측 어깨 회전근개 근육 및 힘줄의 손상, 열상”을 승인 받고, 청구인 의료기관에서 2016. 5. 16. ∼ 5. 23. 입원 요양하였다.나.수술기록지 상 2016. 5. 16. RCT shoulder Rt.(Massive cuff tear), Frayed tear, long head of biceps, shoulder Rt. 진단 하에 Acromioplasty, Biceps tenotomy and tenodesis 시행한 사실이 확인되며, 청구인은 동 수술에 대하여 N0973 견봉성형술 및 회전근개파열복원술×1.0, N0941 건박리술×0.5 및 재료대 Y-KNOT ALL-SUTURE ANCHOR(D0303817)×4개, FOOTPRINT ULTRA PEEK(D0301505)×2개를 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 상병 및 수술기록부를 참조하여 견봉성형술 및 회전근개파열복원술, 치료재료는 인정하였지만, 건박리술은 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 일련의 과정으로 판단하여 N0941 건박리술×0.5를 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한 바, 우측 견관절 MRI 상 견관절 회전근개의 심한 퇴축을 동반한 대파열 소견으로서 이두근 병증, 견봉골극 및 근위축 소견 관찰되며 이는 기존의 퇴행성, 진구성 소견으로서 이두근 병증은 사고와의 인과관계를 인정하기 어려워 불인정함이 타당함.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)6. 판단 및 결론재해자의 영상자료에서 2016. 5. 16. 이두근 장두병증에 대한 건박리술은 기존의 퇴행성으로서, 사고와의 인과관계를 인정할 수 없음에 따라 N0941 건박리술×0.5는 산재보험 진료비로 인정할 수 없다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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