부당이득금 징수결정처분 취소 청구

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취소

20190207

1_심사결정_2015-제427호_부당이득금 징수결정처분 취소 청구.hwp

급여를 지급받은 기간중 부정한 방법으로 휴업급여를 수령하였하여 부당이득 배액 징수결정한 처분을 "취소" 결정한 사례

원처분기관이 2014. 12. 26. 청구인에게 행한 부당이득 징수결정 처분을 “취소” 한다.

▶ 요지급여를 지급받은 기간중 부정한 방법으로 휴업급여를 수령하였하여 부당이득 배액 징수결정한 처분을 "취소" 결정한 사례▶ 사건번호2015 제427호▶ 사 건 명부당이득금 징수결정처분 취소 청구▶ 주문원처분기관이 2014. 12. 26. 청구인에게 행한 부당이득 징수결정 처분을 “취소” 한다.▶ 이유1. 처분내용가. 청구인은 2012. 12. 17. 하천개수 현장에서 백호우를 이용하여 작업 수행 중 휴식을 취하기 위해 하차하다가 발을 헛디디면서 무릎인대가 파열되는 부상을 입고 ‘좌측 슬관절 내측측부인대 파열, 좌측 무릎의 타박상’의 상병으로 요양 중 2013. 7. 1. ~ 2013. 7. 13. (13일) 기간의 휴업급여를 청구하여 지급받았으나,나. 원처분기관은 청구인이 휴업급여 청구기간에 대한 임금을 사업장으로부터 지급받았음에도 지급받은 임금이 없다고 허위로 확인하여 휴업급여를 지급받은 것은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당된다고 판단하여 청구인에게 지급된 휴업급여 536,900원의 배액에 해당하는 1,073,800원을 부당이득으로 징수결정 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 복잡한 심경에서 비롯된 단순 착오에 의해 휴업급여가 청구된 것이며, 요양기간이 끝난 후 급여가 지급되면서 일할 계산되어 지급되었어야 하나 위로차원에서 급여 전체금액이 지급되었다는 사업장 담당자의 확인내용을 참조하여 휴업급여의 배액을 부당이득으로 징수결정한 처분을 다시 검토하여 달라고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계①가. 이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 부당이득 징수결정 처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 청구취지 및 이유서3) 원처분기관 의견서4) 부당이득 징수결정 알림 사본5) 휴업급여청구서 사본6) 근로계약서 사본7) 급여대장 및 급여이체내역 사본8) 외래진료내역 사본9) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서10) 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인은 2012. 12. 17. 발생한 재해로 2013. 7. 1. ~ 2013. 7. 13. (13일) 기간의 휴업급여를 원처분기관에 청구하여 2013. 7. 15. 지급받은 이후 2013. 8. 23. 사업장으로부터 2013년 7월분 월 임금액 1,000,000원을 지급받은 사실이 있다.2) 청구인은 2013. 7. 13. 원처분기관에 휴업급여를 청구하면서 <근로자 확인> 사항에 대하여 휴업급여를 청구한 요양기간 중 취업한 사실이 있느냐는 항목에 취업하지 못함으로, 휴업급여 청구기간에 대하여 사업주로부터 급여를 받았는지를 묻는 항목에 아니오라고 체크하였는데, 동 휴업급여청구서는 청구인의 위임을 받은 의료기관이 고용산재보험토탈서비스를 이용하여 원처분기관에 제출된 것으로 확인된다.3) 원처분기관은 청구인이 사업장에서 급여를 지급받았음에도 받지 않은 것으로 확인하고 휴업급여를 청구 및 지급받은 것과 관련하여 청구인을 대상으로 의견조회를 하였고, 청구인은 이에 대하여 취업과 관련한 복잡한 심정과 스트레스로 인해 단순착오로 기재한 것 같으며, 휴업급여를 부당하게 편취할 마음은 추호도 없었다는 내용의 의견서를 제출하였다.4) 원처분기관이 휴업급여 청구기간에 해당하는 임금을 사업장으로부터 지급받았음에도 휴업급여청구서상 사업장에서 임금을 지급받지 않았다고 확인한 것은 거짓으로 보험급여를 지급받은 경우로 보아 청구인이 지급받은 휴업급여액 536,900원의 배액에 해당하는 1,073,800원을 부당이득으로 징수결정하자, 청구인은 사업장에서 2013년 7월 급여를 지급함에 있어 일할 계산하여 지급하는 것이 원칙이나, 위로차원에서 일할 계산하지 않고 전액을 지급하였다는 사업장 담당자의 확인서를 첨부하여 심사청구 하였다.5) 근로계약서에 의하면, 월급은 매월 25일에 1,000,000원이 지급되며, 휴직기간, 업무외의 상병기간, 기타 개인사정으로 인하여 근무하지 못하는 경우에는 일할 계산한 비율로 감액하여 지급한다고 되어 있으나, 산업재해로 요양하는 경우 위로금을 지급한다는 등의 내용은 확인되지 않는다.6) 청구인은 부당이득 징수결정 기간에 해당하는 2013. 7. 1. ~ 2013. 7. 13. 동안 의료기관에서 총 8회(2013년 7월 1일, 2일, 3일, 5일, 8일, 10일, 12일, 13일) 통원진료를 받은 것으로 확인된다.4. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조(정의)나. 산재보험법 제52조(휴업급여)다. 산재보험법 제84조(부당이득의 징수) 제1항① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는 금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액)을 징수하여야 한다. 이 경우 공단이 제90조제2항에 따라 국민건강보험공단 등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서 제외한다.1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우라. 휴업급여 지급기준에 대한 지침(2012-50호, 2012. 11. 15)1) 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인해 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하는 보험급여로 휴업급여가 지급되기 위한 요건은 의료기관 등에서 실제로 요양을 하였어야 하고, 그 요양을 하느라고 취업하지 못한 경우가 동시에 충족되어야 함.2) “요양으로 취업하지 못한 기간”이란 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라고 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 지급받지 못한 기간을 말하고 이는 일반적으로 근로를 할 수 없는 상태를 말하는 것으로 반드시 재해 이전에 종사하고 있던 근로를 제공할 수 없는 경우만을 말하는 것은 아니고 재해당시 사업장의 해당 업무 또는 다른 업무로의 복귀, 다른 사업장에의 취업을 의미하며, 더 나아가서는 자영업 등 생업의 범주를 포함하는 개념임.3) 입원기간은 그 상병의 치료경과에 있어 집중 치료 등에 전념하는 기간으로서 사회통념상 취업을 추정할 수 없어 요양으로 취업하지 못한 기간으로 보아 휴업급여를 지급하며, 통원기간은 현실적인 취업의 가능성이 존재하는 기간으로서 상병명 및 그 상태, 치료경과 등을 고려하여 휴업급여 청구기간내 상병상태가 요양으로 인하여 취업하지 못한 경우에 해당하는지 여부에 따라 휴업급여 지급 여부를 결정하며, 치료경과, 상병상태 등을 고려할 때 취업이 가능한 상태라 하더라도 실제로 통원요양한 날은 “요양으로 취업하지 못한 경우”에 해당하므로 휴업급여를 지급하나, 취업요양인 경우 실 통원일에 대해서도 회사에서 임금을 지급받은 경우에는 휴업급여 지급대상에 해당하지 아니함.마. 부당이득금 등 징수 업무처리규정 제59조(부당이득의 징수 방법)바. 보험급여 부당이득금 징수처분 판단기준 지침(제2014-19호)주관적 요소와 객관적 요소에 대한 판단기준주관적요소보험급여를 받은 자가 주관적으로 허위 기타 부정한 방법임을인식하였거나 인식할 수 있는지 여부객관적요소법으로 받을 수 없는 보험급여에 대하여 적극적(사술, 위계,기만, 폭력 등) 수단을 통하여 보험급여를 받았는지 여부수급자격이 없는 사람이 수급자격을 가장하거나 허위의 증명,진술 또는 관련서류의 위(변)조 및 사실을 감추는 일체의 부정행위가 있었는지 여부보험가입자, 산재보험 의료기관 등 타인과의 공모를 통한 부정한 행위에 가담?교사?방조?조력 등을 하였는지 여부? 산재보험법상 받을 수 없는 보험급여를 현실적으로 지급받은 경우 주관적 요소가 있는 상태에서 객관적 요소 중 어느 하나에 해당하는 경우에는 법 제84조제1항제1호에 따른 “거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우”로 봄.? 보험급여청구서 상의 취업 사실유무, 다른 배상 또는 보상의 수령여부의 기재(누락) 사실만으로 거짓이나 부정한 방법으로 보험급여를 지급받은 것으로 간주할 수는 없으며, 청구인의 학력, 부당행위 기간, 부당금액의 정도, 반복적 행위, 작성주체 등을 종합적으로 검토하여 판단5. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과산재보험법 제105조제1항에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하, ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과, “청구인은 2012. 12. 17. 재해로 인해 요양 중 2013. 7월분 급여를 사업주로부터 지급받았음에도 불구하고 2013. 7. 1. ~ 7. 13. 기간에 대해 휴업급여를 지급받은 것으로 확인되나, 위 기간 휴업급여는 2013. 7. 15. 청구하여 지급받은 반면 사업주로부터 7월분 급여를 지급받은 날은 2013. 8. 23.로 확인되는 것으로 볼 때, 청구인의 휴업급여 청구 당시에는 7월분 급여를 수령하지 않은 상태에 있었으므로 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받았다고 볼 수 없음. 따라서 청구인이 지급받은 휴업급여의 원액에 한해 부당이득으로 징수결정함이 타당하다는 위원 전원일치 의견에 따라 이 건 심사청구와 관련된 원처분을 취소한다.”고 의결하였다.6. 판단 및 결론가. 산재보험법 제52조에 따른 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인해 취업하지 못한 기간에 대해 지급하며, 여기서 요양으로 인해 취업하지 못한 기간의 의미는 근로자가 업무상 부상으로 요양을 하느라 근로를 제공할 수 없었기 때문에 임금을 받지 못한 기간을 의미하며 일반적으로 근로를 할 수 없는 상태를 말하는 것으로서 반드시 재해 이전에 종사하고 있던 근로를 제공할 수 없는 경우만을 말하는 것은 아니며 재해 당시 사업장의 해당업무 또는 다른 업무로의 복귀, 다른 사업장에의 취업을 의미하며, 같은 법 제84조에서는 보험급여를 받은 자가 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액을 징수하여야 한다고 규정하고 있다.나. 청구인은 휴업급여 배액에 해당하는 금액을 부당이득으로 징수결정한 원처분을 다시 검토하여 달라고 주장하고 있으며,다. 관련 자료를 검토한 산재심사위원회의 의결내용은 청구인이 지급받은 휴업급여는 2013. 7. 15. 청구하여 지급받은 반면, 사업주로부터 7월분 급여를 지급받은 날은 2013. 8. 23.로 확인되는 것으로 볼 때, 청구인이 휴업급여를 청구할 당시에는 7월분 급여를 수령하지 않은 상태에 있었으므로 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받았다고 볼 수 없으므로 지급받은 휴업급여의 원액에 한해 부당이득으로 징수결정함이 타당하다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 부당이득 징수결정 대상금액은 지급받은 휴업급여액의 배액이 아닌 원액에 해당하는 금액이다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.