요양비 부지급 처분 취소청구 | 리걸엔진

1. 처분내용가. 청구인 △△시청은 산재근로자 하?봉에게 의료급여를 지급해야 할 의무가 있는 기관(지자체)으로 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 하다) 제42조(건강보험의 우선 적용)에 따라 업무상 재해를 당하여 산재보험법에 의해 요양급여가 지급되어야 할 2011. 9. 23.~2012. 7. 8.간 의료급여를 지급하여 민법 제480조 및 제481조에 의한 변제자 대위권을 갖게 되었고, 원처분기관에 대체지급 요양비 청구를 하여 부지급을 받고 이의 신청을 할 수 있다는 안내를 받은 당사자의 지위에 있으며, 청구인(△△시청)이 하?봉의 업무상 재해 승인사실을 안 것은 2015. 1. 30.이므로 대체지급 요양비청구를 할 수 있는 권한(채권)의 기산일은 산재근로자 하?봉의 부상일자(2011. 9. 23.)가 아닌 2015. 1. 30.로부터 소멸시효가 기산되어야 한다는 것이나,나. 원처분기관은 관련 자료를 검토한 후 요양급여청구(대체지급청구 포함)는 부상일로부터 3년이내에 청구하여야 하고, 그것이 대체지급 등으로 청구권이 이동하여 대위청구를 하게 되는 경우에도 동일하게 적용되는데, 산재근로자 하?봉이 업무상 사고를 당한 것은 2011. 9. 23.이고 요양비청구를 한 것은 2016. 9. 1.로 청구당시는 청구권이 시효로 실권된 시기이므로 부지급 처분한 것이 타당하고, 비록 원처분기관이 △△시청을 상대로 요양급여 부지급 처분을 하였지만 △△시청은 사무대행을 한 것에 불과하고, 산재보험법으로 정한 청구권자(산재근로자 본인, 산재근로자의 사망 전 확정된 권리를 상속하는 유족 수급권자, 보험급여에 갈음하는 금품을 대체지급한 사업주 또는 하수급업자)의 지위를 갖지 못하므로 심사청구인의 지위를 가질 수 없다는 것이다.2. 청구인 주장청구인은 다음의 취지로 원처분기관의 처분이 부당하다고 주장한다.“의료급여법에 의한 의료보호 대상자가 업무상 재해를 당한 경우 의료급여가 산재보험법에 의한 요양급여로 전환되어야 하지만, 산재보험법 제42조에 따르면 산재 요양 승인 전까지는 국민건강보험급여 혹은 의료급여가 산재근로자에게 우선 적용되어야 하기에 의료보호 대상자가 업무상 재해를 당하였다 하더라도 곧바로 의료급여를 중단할 수 없고, 우선 지급한 의료급여를 공단에 반환청구를 하기 위해서는 의료보호 대상자가 산재근로자의 지위를 획득했음을 알 수 있어야 사실상 가능하게 되는 장애요인이 있어 △△시청 등과 같이 법률로 우선 요양급여를 지급해야 하는 기관의 대체지급반환청구권은 산재근로자의 부상일시가 아니라 산재근로자의 지위를 획득했음을 객관적으로 알 수 있었을 때로부터 해야 하며, 이 사건에 있어서 △△시청은 하?봉이 업무상 재해로 산재근로자의 지위를 획득했다는 사실을 2015. 1. 30.에 가서야 알았으므로 소멸시효가 완성되었다고 할 수 없다.”3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 심사청구가 형식요건을 갖추었는지에 있으므로, 다음의 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 원처분기관 의견서3) 청구취지 및 이유서 사본4) 요양비청구서 부지급 알림 사본5) 요양비 청구서 사본6) 진료비내역서(진주세란병원) 사본7) 기타참고자료나. 사실관계1) 경과가) 2011. 9. 23. 청구인 업무상 사고나) 2016. 9. 1. △△시청 요양비청구서 제출다) 2016. 9. 20. 원처분기관 △△시청에게 요양급여 부지급 처분- 소멸시효가 완성 됨라) △△시청 심사청구 제출2) 원처분의 세부적 처분 사유가) 요양비에 대한 부지급△△시청이 제출한 요양비 청구서와 관련하여서는 사고 발생일이 2011. 9. 23.로 이때로부터 요양급여청구의 소멸시효가 기산되어 2014. 9. 23.이 소멸시효 완성일이 되는데, △△시청이 요양비청구서를 제출한 것은 2016. 9. 1.로 소멸시효가 지난 이후에 행사한 것으로 실권된 권리의 행사로 부지급한다는 것이다.나) 심사청구인에 대한 각하 주장심사청구인의 주장은 산재근로자 ‘하?봉’이 △△시청의 의료보호대상자로 있으면서 업무상 사고를 당했던 관계로 △△시청은 산재보험법 제41조에 의해 하?봉이 업무상 재해로 승인되었음을 사유로 의료보호 급여를 중단하지 못하여 산재승인 전까지 의료보호급여를 우선 지급할 수 밖에 없었으므로 △△시청과 청구인은 경원자의 유사한 관계에 있다고 볼 수 있고, 원처분기관이 부지급 처분을 할 당시 당사자를 ‘△△시청’으로 지목하고 이에 불복하는 경우 심사청구를 할 수 있다는 고지를 하여 △△시청으로 하여금 심사청구인의 지위를 가질 수 있다는 신뢰를 부여한 바 있어 이를 믿고 심사청구를 하였기에 이를 배척하는 것은 ‘신뢰보호원칙’에도 위배된다는 것이고,원처분기관은 비록 이 사건 요양급여 부지급 처분을 △△시청을 상대로 하였으나, 이는 산재보험법상 보험급여 청구에 대한 행정처분으로서의 ‘부지급 처분’이 아닌 사법상 기관간 사무대행에 따른 채무 이행 거부를 단순 표시한 것에 불과하며, △△시청이 의료보호 요양급여 우선지급(혹은 대체지급)을 사유로 대위청구자의 지위를 가질 수 있는지를 살펴보면, 산재보험급여의 청구권자는 산업재해를 당한 근로자 본인, 근로자의 법률상 대리인, 보험급여를 대체지급한 사업주(하수급업자 포함), 근로자의 확정된 권리를 상속하는 유족 수급권자에 국한될 뿐, 국민건강보험공단 또는 지자체는 산재보험급여 수급권자의 지위를 가질 수 없다는 것이다.3) 당사자 지위에 관한 법률자문 결과가) 산재보험법 제41조에 의해 건강보험급여 혹은 의료보호급여를 우선 지급하게 되는 기관이 산재보험법상 대위청구자의 지위 및 심사청구인으로서 지위를 가질 수 있는지에 대한 법률 자문을 구한 바, 산재보험법상 심사청구는 행정심판법상 특별심판절차로, 심사청구 당사자를 산재보험법 제103조제1항에 설시하여 나열하고 있으며, 거기에는 국민건강보험공단, 지자체는 포함되지 아니하며, 산재보험법에는 민법상 용인되는 변제자 대위가 허용되지 아니하므로 △△시청은 심사청구인의 당사자 지위를 가질 수 없다고 한다.나) 한편, 근로복지공단이 산재근로자 하○봉에게 요양비부지급 처분을 하는 경우 그 침익적 행정처분이 △△시청에게도 영향을 미쳐 △△시청과 의료보호 대상자 겸 산재근로자의 이중적 지위를 갖는 하○봉이 경원자(혹은 경업자)에 준하는 지위를 가질 수 있고 그 경우 행정소송의 당사자 지위를 가질 수 있다는 일부 법률전문가의 의견도 있지만, 그 경우는 행정심판법 혹은 행정소송상 당사자지위의 허용일 뿐, 특별심판절차인 산재보험법상 당사자지위를 용인한 것은 아니다.4) 신뢰보호원칙의 적용여부원처분기관이 △△시청을 상대로 부지급처분을 하면서 구체적인 불복절차까지 고지한 내용이 △△시청으로 하여금 당사자 지위를 가질 수 있다는 ‘신뢰’를 부여한 것으로 볼 수 있는 경우 이를 배척하는 처분은 신뢰보호원칙에 위배되어 할 수 없는 것인지에 대해 법률자문을 구한 바, 산재보험법에 의해 요양비를 우선지급해야 하는 국민건강보험공단 및 지자체에 대해서는 보험자대위 혹은 대체지급청구권이 용인되지 아니하여 당사자의 지위를 가질 수 없다는 명확한 행정해석이 존재하고 그러한 처분은 법률을 오인한 명백한 무효에 해당하는 처분이므로 가사, 원처분기관의 행위가 청구인에게 신뢰를 부여한 것처럼 보이는 경우라도 동 행위자체가 ‘무효’에 해당하므로 신뢰보호의 원칙이 적용될 여지가 없다는 것이다.4. 관계법령가. 산업재해보상보험법 제42조(건강보험의 우선 적용)나. 위 법 제90조(요양급여 비용의 정산)다. 위 법 제103조(심사 청구의 제기)라. 위 법 제112조(시효)마. 업무지침(2016-44, 요양비 대체업무 처리지침)바. 위 법 제105조 제2항(심사 청구에 대한 심리, 결정)5. 판단 및 결론가. 산업재해보상보험법 제42조 및 같은 법 제90조에 따르면 국민건강보험공단 혹은 의료급여를 급부하는 시, 군, 구등의 자치단체는 대상자가 업무상 재해로 산재보험급여를 받는 지위를 갖게 되더라도 업무상 재해로 승인 되기 전까지는 건강보험급여 혹은 의료급여를 우선하여 지급한 후, 사후에 근로복지공단에 그 비용을 청구하여 정산을 받도록 규정하고 있고, 같은 법 제112조에 따르면 산재보험법에 의한 제 보험급여의 소멸시효는 각 제 보험급여 발생일로부터 3년 이내로 정하고 있으며, 같은 법 제103조에 따르면 심사청구를 할 수 있는 당사자의 지위는 공단으로부터 불이익 처분을 받은 당해 근로자, 보험급여를 대체 지급한 사업주(하수급업자), 청구권자의 사망전 확정된 권리를 상속하게 되는 수급권자인 유족으로 정하고 있다.나. 청구인 △△시청은 요양비청구서를 제출하여 직접 처분을 받은 당사자며 원처분기관은 청구인(△△시청)에게 부지급 통보를 하면서 이에 불복하는 경우 심사청구를 할 수 있다고 고지하여 청구인으로 하여금 심사청구인의 지위를 가질 수 있다는 신뢰를 부여했으므로 이를 인정하지 않는 것은 ‘신뢰보호원칙’에 위배되며, 추가적으로 △△시청과 산재근로자 하?봉은 경원자와 유사한 관계에 있어 행정심판을 제기할 당사자의 지위를 가질 수 있으므로 심사청구인의 지위를 갖는다 할 것이고, 대체지급한 의료급여의 반환청구는 부상일로부터 소멸시효가 기산될 것이 아니라 실제 권리를 행사할 수 있을 때(청구인이 업무상 재해로 인정되어 산재근로자의 지위를 획득한 사실을 안 때)가 되어야 하고, 청구인은 2015. 1. 30.에서야 그 사실을 알았으므로 소멸시효는 완성되지 않았다는 것이고,원처분기관은 관련 자료를 검토한 후, △△시청이 원처분기관에 청구한 요양비청구서는 소멸시효가 완성된 후에 청구한 것으로 부지급함이 타당하고, △△시청은 산재보험법으로 정한 보험급여청구권의 자격을 가질 수 없고, 단순히 법령에서 공법인 기관으로 사무대행에 따른 근로복지공단에 수수료를 청구할 수 있는 지위만을 가지는 민법상 쌍무계약자에 불과하므로 심사청구인의 지위를 가질 근거도 없기에 원처분기관의 통지는 행정처분이 아닌 민사상 ‘고지’에 불과하여 처분이 있었다고 볼 수도 없고, 설사, 처분이 있었다고 보더라도 △△시청은 산재보험법상 심사청구인 적격 요건 불비로 각하함이 타당하다고 한다.다. 이에 대하여 관련 사실관계를 살피면, 이 사건 심사청구의 원인이 된 요양비부지급 처분의 대상자는 △△시청이었고, 민원회신시 처분에 불복할 경우 심사청구를 할 수 있음을 안내한 것은 한 것은 사실이나, 이러한 경우 △△시청이 당사자의 지위를 가질 수 있는지와 관련하여 법률자문을 구한 바에 따르면, 산재보험법에 기한 심사청구절차는 행정심판법의 특별심판절차에 해당되어 그 당사자 및 요건을 따로이 법률로 정하고 있고, 동 정한 바에는 국민건강보험공단 및 지자체는 포함되지 않으며, 공단은 업무지침으로 국민건강보험공단 및 지자체가 산재근로자에게 우선 지급한 요양급여에 대해서는 민사상 채권으로 처리토록 한 바 있어 △△시청의 요양급여청구는 산재보험법상 요양급여의 청구가 아닌 민사상 요양비청구에 해당되므로 행정처분이 성립될 수 없는데, 이러한 전제를 거스려 행정처분을 행했다면 그것은 ‘무효’라는 것이며, 나아가 청구인이 주장하는 ‘신뢰보호원칙의 적용’에 있어 이를 적용할 비교형량을 살피면 신뢰보호로 인해 청구인에게 당사자의 지위를 인정하는 것은 행정질서의 문란을 초래하게 되고, 청구인은 산재보험법상 요양비청구가 아닌 민사상 채무불이행으로도 채권행사를 할 수 있는 점에 비춰보면 신뢰보호의 원칙도 적용하기 어렵다는 것이다.한편, 일부 법률전문가의 견해는 청구인이 민법상 변제자 대위권한이 있고, 경원자-경업자에 준하는 지위를 가져 행정소송의 당사자 지위를 가질 수 있다고 하나, 산재보험법상 심사청구는 행정심판법의 특별심판절차로 민법상 변제자 대위권, 행정심판법 혹은 행정소송상 당사자의 지위를 갖는다고 곧바로 산재보험법상 심사청구의 당사자 지위를 갖는다고 할 수는 없다.라. 위와 같은 사유로 비록 청구인이 경원자에 준하는 지위에 있어 행정심판 혹은 행정소송의 당사자가 될 여지도 있지만, 청구인은 산재보험법상심사청구인의 지위를 가질 근거가 없어 당사자 적격 요건을 불비하고 있다.그러므로 이건 심사청구는 당사자의 권한이 없는 자가 제기한 것이므로 이를 “각하” 한다.

참조조문

-민법

-민법 제480조

유사 판례