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주문
1. 2017. 2. 27. C병원에서 피고가 진단받은 상세불명의 골수형성이상증후군(D46.9)과 관련하여...
이유
1. 인정사실
가. 원고는 2016. 6. 20. 피고와 사이에 별지 기재 보험계약을 체결하였다
(이하 이 사건 보험계약이라 한다). 나.
피고는 2017. 2. 27. C병원에서 골수검사를 시행하고 상세불명의골수형성이상증후군(D46.9) 진단을 받아 항암제 치료를 받았고 2017. 5.경 골수이식술을 받았다.
다. 피고는 2017. 2. 27.자 위 암진단을 원인으로 2017. 7. 12.경 이 사건 보험계약에 따라 원고에게 암진단 보험금 14,500,000원, 암진단(소액암제외) 보험금 500,000원, 암직접치료입원일당(4일이상) 보험금 720,000원을 청구하였다. 라.
그런데 원고는 보험금 지급심사 과정에서 피고가 아래와 같이 이 사건 보험계약 체결 이전에 암진단을 받은 사실을 확인하였다.
즉, ⑴ 피고는 2009. 7. 28. C병원 혈액종양내과에서 골수검사 결과 악성신생물로 분류되는 질환인 골수이형성증후군(D46.9)진단을 받았으나 저위험군(MDS, RARS)으로서 특별한 치료 없이 2009. 8. 25., 2009. 11. 25., 2010. 2. 25., 2010. 6. 3., 2010. 12. 6., 2011. 6. 23., 2012. 6. 21., 2013. 6. 20., 2014. 6. 26., 2015. 6. 25., 각 3개월, 6개월, 1년 단위로 혈액검사를 하며 경과관찰을 받았다.
그런데 2016. 8. 25. 골수검사에서 골수이형성증후군 고위험도(MDS, RAEB-1)로 전환되었고 2017. 2. 27. 골수검사에서 아세포가 더 많이 증가한 고위험도(MDS, RAEB-2)로 전환된 것이다.
⑵ 피고는 2009. 7. 6. D병원에서 최초 암진단을 받으면서 암환자로서 국민건강보험법상 암 등 중증질환자에 대하여 본인부담금을 5% 수준으로 경감해 주는 본인부담금 산정특례 등록을 하였고, 2009. 7. 23. C병원 혈액종양내과에서 이를 전산 확인하여 피고를 위 특례 대상자로 취급하였다.
피고는 그 특례기간인 5년이 경과하자 2014. 6. 26.경 다시 C병원에서 암환자로서 본인부담금 산정특례...