진료비 부지급 처분 취소 청구(조리산 가산금액)

1. 처분 내용가.근로복지공단 ○○지역본부에서 2017. 11. 14. ~ 2017. 11. 17.(4일)청구인 의료기관에 대해 진료비 현지조사 결과, 입원환자 식대에서 일반식 가산 중 조리사 가산은 보건복지부 고시 제2016-91호 ?입원환자 식대 세부산정기준?에 따라 적시급식을 실시한 경우 산정하여야 하나 청구인의 의료기관은 적시급식을 실시하지 않았음에도 조리사 가산을 진료비로 청구하여 부당하게 지급된 사실이 확인되어, 지적하고 원처분기관에 현지조사 결과를 통지하였다.나.원처분기관은 현지조사 결과 통보서에 따라 청구인에게 조리사 가산금액에 대하여 부당이득 징수 결정하고 이를 고지하자, 청구인은 처분의 취소를 구하는 심사청구를 제기하였다.2. 청구인 주장본원의 급식은 신관 6층에 위치한 조리실에서 신관 2, 3, 4층 병동, 5층 중환자실, 본관 6층 병동까지 엘리베이터 1대(환자이동용 침대 공용사용)로 배식카를 운행하고 있음. 조식의 경우 7:45 ~ 7:50분 배식카가 1대씩 순차적으로 출발하며 아침 배식시간에는 환자 및 보호자의 이동이 없어(특히 환자이동용 침대) 각 층별로 10~15분 내에 배식이 완료되지만 석식의 경우 17:10 ~ 17:15분에 첫 배식카가 출발하나 17시에서 18시까지는 환자가 수술 및 검사 등으로 수시로 이동하고 환자 및 보호자, 방문객들이 다수 이용하는 관계로 배식시간이 약 40분에서 50분 소요됨.또한, 전임 영양사 근무 시 작성한 배식시간표 확인 결과 2014. 10. 20. ~ 2016. 1. 3. 기간 석식 17:30, 조식 7:30으로 배식간격이 14시간이내로 조리사 가산료 전액을 조정한 것은 부당하다.3. 사실관계가.근로복지공단 ○○지역본부에서 2017. 11. 14. ~ 2017. 11. 17.(4일)청구인 의료기관에 대해 진료기간 2015. 5. 15. ~ 2017. 11. 13.(30개월)에 지급된 산재보험 진료비에 대해 현지조사를 실시한 결과,나.입원환자 식대에서 일반식 가산 중 조리사 가산은 보건복지부 고시 제2016-91호 ?입원환자 식대 세부산정기준?에 따라 적시급식을 실시한 경우 산정하여야 하나 청구인이 제출한 환자 배식시간은 “조식 08시, 중식 12시, 석식 17시”로 작성되어 있어 전날 석식과 익일 조식 배식간격이 14시간을 초과하여 15시간 만에 배식되었음이 확인되고, 영양사 권○○은 “전날 석식 17:00, 익일 조식 08:00”에 배식하고 있다고 확인서를 작성하였으며, 또한 조리원 이○○은 배식시간이 “조식 08시, 중식 12시, 석식 17시”로 입사 시작일부터 현재까지 변동사항 없음을 확인하였다.다.따라서 진료기간 2015. 5. 15. ~ 2017. 11. 13.(30개월) 청구인의 의료기관은 적시급식을 실시하지 않았음에도 조리사 가산을 진료비로 청구하여 부당하게 지급된 사실이 확인되어, 지적하고 원처분기관에 현지조사 결과를 통지하였다.라.원처분기관은 현지조사 결과 통보서에 따라 청구인에게 조리사 가산금액에 대하여 부당이득 징수 결정하고 이를 청구인에게 고지하자, 청구인은 처분의 취소를 구하는 심사청구를 제기하였다.마.진료비 현지조사 종료일까지 제출하지 않았던 환자 배식 시간기록표는 원처분기관에 심사청구 할 당시 제출한 것으로, 2014. 10. 20. ~ 2016. 1. 3. 기간 배식시간은 “조식 7:30, 중식 12:00, 석식 17:30”으로 작성되어 전날 석식과 익일 조식 배식간격이 14시간 이내로 확인된다.4. 관계법령가. 산업재해보상보험법 제84조(부당이득의 징수)제3항제2호나. 보건복지부 고시 제2016-91호(행위) ?입원환자 식대 세부산정기준?5. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과산재보험법 제105조제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하, ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의 의뢰한 결과,“이 사건 관련 자료를 검토한 결과, 보건복지부 고시 ?입원환자 식대 세부산정기준?에 따라 ‘적시급식’란 배식간격(전날 석식 제공시산-익일 조식 제공 시간?이 14시간 이내인 경우를 뜻하나, 청구인에 대한 진료비 현지 조사시 석식의 제공시간은 17시, 익일 조식시간은 08시로 확인된 점, 심사청구 시 제출한 ‘환자 배식 시간기록표’의 배식 시간을 합리적으로 믿기 어려운 점 등을 종합하여 볼 때, 원처분기관이 산재보험법 제84조제3항에 따라 청구인에게 행한 부당이득 결정은 적법하다는 위원 전원일치 의견에 따라 청구인의 심사청구를 기각한다”고 의결하였다.6. 판단 및 결론청구인이 진료비 현지조사 기간 제출한 요양기관 운영형태 및 식당업무 현황에 따르면, 2015. 5. 15. ~ 2017. 11. 13. 기간 배식시간은 “조식 08:00, 중식 12:00, 석식 17:00”로 기록되어 있어 전날 석식 제공시간-익일 조식 제공시간의 배식간격이 15시간(14시간 초과)으로 확인된바, 조리사 가산 미달로 전액 조정함은 타당하다고 판단되며,동 사건을 최종적으로 검토한 산재심사위원회의 의결내용은 “보건복지부 고시 ?입원환자 식대 세부산정기준?에 따라 ‘적시급식’란 배식간격(전날 석식 제공시산-익일 조식 제공 시간?이 14시간 이내인 경우를 뜻하나, 청구인에 대한 진료비 현지 조사시 석식의 제공시간은 17시, 익일 조식시간은 08시로 확인된 점, 심사청구 시 제출한 ‘환자 배식 시간기록표’의 배식 시간을 합리적으로 믿기 어려운 점 등을 종합하여 볼 때, 원처분기관이 산재보험법 제84조제3항에 따라 청구인에게 행한 부당이득 결정 처분은 타당하다”라는 것이다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구를 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제84조 제3항

-산업재해보상보험법 제84조 제3항 제2호

-산업재해보상보험법 제105조 제1항

유사 판례