진료비 부지급 처분 취소 청구 | 리걸엔진

#사례2. 2016 심사결정 제4494호? 상급병실 사용료 인정기준에 미흡하여 기각한 사례1. 처분내용청구인은 산재환자 “김**”에게 2015. 4. 20. 유리피판술, 전층피부이식술 후 2015.4. 20. ∼4. 26.(7일) 상급병실(1인실) 사용 후 기준병실과의 차액을 원처분기관에 진료비로 청구하였으나, 원처분기관에서는 상급병실 사용료 차액 인정기준 초과 산정이라는 이유로 입원료 833,000원을 부지급 처분하였다.2. 청구인 주장환자 김** 님은 페인트 건으로 여러 차례 수술 시행 후 수상 부위에 skin defect심해 ALT free flap 시행 후 혈행 상태 집중관리 및 혈관수축방지를 위하여 절대안정가료 필요하여 개인병실을 사용하였는데 심사 조정되어 자료 첨부하여 심사 청구함.3. 사실관계1) 상기 환자는 2015. 4. 11. 페인트건에 수상하여“좌측 수부 페인트건에 의한 고압손상 및 이물질, 좌측 수부 신전건 손상, 좌측 수부 연부조직 괴사 및 감염증 ”의 상병으로 요양 승인되어 청구인 의료기관에서 2015. 4. 11. ∼ 4. 30. (입원 20일) 기간요양 중으로,2) 수술기록지에 의하면, 2015. 4. 12. (사지관절절제술, 이물적출술), 2015. 4. 13.(사지관절절제술, 혈관결찰술, 이물적출술), 2015. 4. 20. (유리피판술, 전층피부이식술) 후 2015. 4. 20.∼ 4. 26.(7일) 상급병실을 사용하여 기준병실과의 차액이 발생한 사실이 확인된다.4. 전문가 의견가. 주치의사 소견좌측 수부 고압손상(페인트건), 좌측 수부 연부조직 결손 및 신전건 손상으로 2015.4. 20. 전방 전외측 대퇴부 천공지 유리피판술 시행함. 상기 수술은 미세 수술로서 수술 후 혈관수축 방지 위하여 절대 안정가료 필요하였고 피판의 혈행 상태를 집중관리관찰 위하여 개인병실 사용이 필수적임.나. 근로복지공단 본부 자문의사 소견1) 자문의사 1: 청구인의 관련 자료를 검토한바, 환자의 전신 상태가 위중한 것이아니므로 1인용 상급병실 사용은 적응증이 안되어 조정이 타당합니다.2) 자문의사 2: 청구인의 관련 자료를 검토한바, 좌측 수부의 연부조직 결손으로 피판술을 시행한 환자입니다. 1인실을 사용하여야할 만한 격리 또는 감시 대상 환자가아닌 것으로 판단되어 상급병실료를 조정함이 타당합니다.5. 관계법령 등- 산업재해보상보험(이하 “산재보험”이라 한다) 요양급여 산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용 산정), 제3조(비급여대상) 3. 상급병실 사용료 차액6. 판단 및 결론청구인의 주장은 전방 전외측 대퇴부 천공지 유리피판술 수술 후 혈관수축 방지 위하여 절대 안정가료 필요하였고 피판의 혈행 상태를 집중관리 관찰 위하여 개인병실을사용하였다고 하나,수술기록지, 상급병실 사용료 차액 인정기준, 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해보면, 상급병실 사용료 차액 인정기준은 증상이 위중하여 절대안정이 필요하고 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있다고 인정되나, 중환자실·격리실 등 집중치료실이 없거나 여유병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우로 2015. 4. 20. 유피피판술 전층피부이식술 후 사용한상급병실 사용료는 수술내역 참조할 때 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있을 정도로 증상이 위중하지 않다고 판단하여 상급병실 사용료 차액 인정기준에 해당하지 않아 부득이 불인정함.위와 같은 이유로 원처분기관에서 청구인에게 부지급 처분한 입원료 상급병실 사용료 차액 833,000원은 산재보험 진료비로 인정되지 아니한다.

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