진료비 부지급 처분취소 청구(안구광학단층촬영)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 박○○에게 상병명 ‘경?비골 골절, 상악골 복합골절, 안와골 골절, 비골(코뼈)골절, 안면부 다발성 열상, 치아파절, 우안 중심망막동맥폐쇄’에 대하여 양안의 안구광학단층촬영 시행하고, 검사료 안구광학단층촬영[편측](EZ7960)×2회를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 승인 상병부위인 우안에 대한 상태 확인과 정상 안구인 좌안과의 비교 관찰도 충분히 이루어졌을 것으로 판단하여 우안에 대한 검사비용은 인정하였지만 좌안에 대한 검사비용에 대하여는 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장2016.11.30. 촬영한 head & neck CT에서 안와골절소견으로 수술한 환자로 우안의 중심 망막동맥폐쇄증으로 진료를 보고 있으며, 우안과 좌안의 상태변화를 위해서 촬영하였다.3. 사실관계가.재해자는 2016. 11. 30. 발생한 업무상 재해로 상병명 ‘경?비골 골절, 상악골 복합골절, 안와골 골절, 비골(코뼈)골절, 안면부 다발성 열상, 치아파절, 우안 중심 망막동맥폐쇄’를 승인 받은 자로서, 청구인의 의료기관에서 2016. 12. 14. 상악골 및 안와골절부위 수술 받고, 2016. 12. 15. 우안 중심 망막동맥폐쇄증이 확인된 후 경과 관찰을 위한 정밀 안저검사, 안압측정검사, 세극등현미경검사, 굴절 및 조절검사, 광각 안저촬영, 안구광학단층촬영 등 검사를 받았고, 안구광학단층촬영은 우안 및 좌안에 대하여 2017. 1. 9., 3. 8., 5. 24., 9. 27. 4차례 시행되었음이 확인된다.나.청구인은 2017. 9. 27. 시행한 안구광학단층촬영검사에 대하여 안구광학단층촬영[편측] (EZ7960) 2회로 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 승인 상병부위인 우안에 대한 상태 확인과 정상 안구인 좌안과의 비교 관찰도 충분히 이루어졌다는 이유로 우안에 대한 검사비용은 인정하였지만, 좌안에 대한 검사비용에 대하여는 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련자료 및 의무기록을 검토한 바, 2016. 11. 30. 업무상 재해 안와골 골절 후 2016. 12. 15. 우안 중심망막동맥 폐색 발생이 확인됨. 이후 6개월간의 경과관찰을 위한 양안 안구광학단층촬영은 필요한 것으로 인정되나, 2017. 9. 27. 정상안(좌안)의 안구광학단층촬영술은 비교 관찰이 필요하지 않고 재해와 관련이 없으므로 인정하지 아니함.5. 관계법령가. 산재보험법제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라.안구광학단층촬영 검사의 급여기준(보건복지부 고시 제2014-240호, 2015. 1. 1. 시행)6. 판단 및 결론재해자의 경우 안와골 골절에 대한 관혈적정복술 후 우안의 중심 망막동맥폐쇄증이 확인되어 상병상태 추적관찰 위해 2017. 9. 27. 양안의 안구광학단층촬영 시행한 것으로, 상병 발병 일부터 6개월 이상 경과하여 정상 안과 비교 관찰이 필요하지 않고, 검사결과 또한 정상 소견임을 고려할 때, 정상 안(좌안)에 실시한 안구광학단층촬영은 인정하기 어렵다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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