최초요양급여 불승인처분 취소청구

최초 및 유족-사고

취소

20190124

1_심사결정 2015-제5672호_최초요양급여 불승인처분 취소청구.hwp

버스운전기사가 운행 중 의식소실로 인한 2차 사고로 인해 발병 한 상병에 대하여 과중한 운전업무로 누적된 과로와 스트레스가 어지러움증을 발생시켰다고 봄이 상당하다는 이유 등으로 “취소” 결정한 사례

청구인에게 행한 최초요양급여 불승인처분을 “취소” 한다.

▶ 요지버스운전기사가 운행 중 의식소실로 인한 2차 사고로 인해 발병 한 상병에 대하여 과중한 운전업무로 누적된 과로와 스트레스가 어지러움증을 발생시켰다고 봄이 상당하다는 이유 등으로 “취소” 결정한 사례▶ 사건번호제5672호▶ 사 건 명최초요양급여 불승인처분 취소청구▶ 주 문청구인에게 행한 최초요양급여 불승인처분을 “취소” 한다.▶ 이 유1. 처분내용가. 청구인은**운수 운전기사로**시 **터미널에서 **시 내방면 시내버스 운행중 사고장소(**시 **면 **리)에서 의식을 잃고 노상 우측 논으로 전도된 사고로‘제4경추 극상돌기 골절, 척수손상, 비골골절, 안와골절, 얼굴 및 두피에 열상’의 상병 진단받고 최초요양급여를 신청하였으나,나. 원처분기관은 청구인의 신청상병에 대하여 자문의사에 의학적 자문의뢰 결과,“재해경위상 갑작스런 의식소실 후 사고에 의해 2차적으로 발생한 상병으로 보이며, 의식소실에 대한 의학적 업무상 관련성이 확인되지 않아 신청상병 발생에 있어 업무관련성은 타당성이 부족하다”라는 소견을 참조하여 의식을 잃은 의학적, 업무적 발생 원인이 확인되지 않아 업무와 상당인과관계를 인정할 수 없다고 판단하여 최초요양급여를 불승인 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 재해 2일전 새벽 6시 일어나 16시간 운행하고 4시간 취침 후 재해 전날에도 새벽 6시에 일어나 16시간 운행하고 3시간 30분 취침후 재해당일 새벽 5시에 일어나 20시 30분 마지막 운행 중 재해가 발생한 것으로, 간질과 관련된 증상이나 특이 과거병력이 없으며, ○○○대학교 △△병원에 신경과 협진하여 진료받고 간단한 테스트도 했지만 아무런 이상 소견 발견할 수 없어서 혹시나 뇌파검사도 받았는데 정상소견 인 바, 의식을 잃은 일차적 원인은 업무의 특성상 그 시간이 불규칙 하여 육체적인 피로 누적으로 인한 졸음으로 인한 사고이므로 업무상 재해로 인정되어야 한다며 심사청구를 제기하였다.3. 쟁점 및 사실관계가. 이은 청구인에 대한 최초요양 불승인처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서, 청구취지 및 이유서2) 원처분기관 의견서3) 최초요양급여신청서 사본4) 의무기록 사본5) 원처분기관 재해조사서 사본6) 청구인 진술서 사본7) 일일 승무원 근무현황 사본8) 건강보험수진내역 사본9) 원처분기관 자문의사 소견 사본10) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서11) 기타 참고자료나. 사실관계1) **시 **터미널에서 **시 내 방면 시내버스 운행중 사고장소(**시 **면 **리) 에서 의식을 잃고 노상 우측 논으로 전도된 사고를 당하였다.2) 청구인의 진술서 내용은 다음과 같다.**에서 19:20분 안성방향으로 출발하여 **면을 통과하는 중 어지러움과 두통이 발생하여 갓길에 정차를 하려고 하였 으나 갓길에 차가 있었던 것 같아 정차를 하지 못하고 저속으로 주행하던 중 잠시 의식을 잃어 눈을 떠보니 이미 차량은 전도된 상태. 안전벨트를 착용하지 않아 앞 창문에 충격. 승객이 119에 신고를 하여 ◎◎성모병원으로 후송3) 청구인의 재해일 이전 근무현황은 다음과 같다.- 2015. 5. 8. 입사- 2015. 5. 8. 70번 버스 운행(07:50 근무시작) 왕복8회, 1회당 약50분 소요- 2015. 5. 9. 70번 버스 운행(07:40 근무시작) 왕복8회- 2015. 5. 10. 380번버스 운행(06:05 근무시작) 왕복4회4) 청구인의 의무기록 내용은 다음과 같다.2015. 5. 10.(◎◎성모병원) :“버스 운전기사로 운전중 어지러워 정신 잃은 뒤 논밭으로 굴러 상기 증상으로 119타고 내원함.”2015. 5. 10.(○○○대학교 △△병원)“버스기사. 어지러움증 느끼며 추돌 사고”5) 청구인의 재해발생일 이전 건강보험 수진내역은 다음과 같다.2007. 12. 6. □□성모병원, (주상병)경추통, (부상병)두통2008. 2. 29. △△병원, (주상병)상세불명의 흉통, (부상병)토혈2014. 10. 4. ◎◎병원, (주상병)상세불명의 흉통, (부상병)상세불명의 급성심근경색4. 전문가 의견가. 주치의사 진단서(○○○대학교△△병원 2015. 6. 12. )상환 2015. 5. 10. 운전자 교통사고로 발생한 양측 상하지 근력저하 및 감각이상 호소하여 본원 응급실에 내원하여 시행한 경추 자기공명영상에서 척수 손상이 동반된경추골절 소견 보여 보존적 치료 시행하였으며, 간질발작에 의한 사고발생 가능성 감별하기 위해 본원 신경과 협진하여 시행한 각성 뇌파검사에서 정상 소견 보였음. 급성기 치료후 포괄적 재활치료 위해 2015. 5. 28. 본원 재활의학과 전과하여 운동치료, 작업치료, 열전기치료 등 포괄적 재활치료 시행하였으며 추후 지속적인 재활 치료가 필요할 것으로 사료됨.나. 원처분기관 자문의사 소견영상자료, 기록지상 상병 소견 확인됨. 재해경위상 갑작스런 의식소실 후 사고에 의해 2차적으로 발생한 상병으로 보이며, 의식 소실에 대한 의학적 업무상 관련성이 확인되지 않아 신청상병 발생에 있어 업무관련성은 타당성이 부족하다 사료됨.5. 관계법령가. 산험법(이하‘산재보험법’이라 한다) 제5조제1호(업무상 재해 의 정의)나. 산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준)다. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리·결정)제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과산재보험법 제105조제1항에 의한 산업재해보상보험심사위원회(이하‘산재심사위원회’라고 한다)의 이 사건 심의 결과, 원처분기관은 청구인이 의식소실 후 2차적으로 사고로 발생한 상병으로 요양 불승인 처분하였으나, 청구인이 담당한 버스 운전업무는 상당히 주의력이 요구되어 스트레스가 많이 유발할 뿐 아니라, 장시간의 운전은 신체나 혈액순환에 적지 않은 부담을 주며, 청구인이 이 사건 발생 2일전 16시간 운행하였고 1일전에는 16시간 운행하였으며, 사고 당일도 새벽 5시에 일어나 20시 30분 마지막 운행 중 발병한 것으로 과중한 운전업무로 누적된 과로와 스트레스가 어지러움증을 발생했다고 봄이 상당하다는 점, 검사결과 간질과 관련된 증상이나 상병이 확인되지 않았고 사고 당시 의식소실 여부나 원인에 명확한 확인 없이 의식소실로 인한 2차 사고로 단정하여 청구인에게 일방적으로 불이익한 처분의 근거로 판단하는 것은 부당하다는 점, 설령 의식소실에 의한 2차적 재해상병이라 하더라도 운전행위 중이 아니었다면 신청상병이 발병할 정도에는 해당하지 않았을 것이라는 점 등을 종합하여 볼 때 2015. 5. 10. 발생한 재해와 신청상병과의 상당인과관계를 불인정한 원처분이 부당하다고 판단되어 위원 전원일치 의견으로 원처분을 취소함이 타당하다고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제5조에서“업무상 재해”라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하고 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있음이 인정되어야 하며, 이러한 상당인과관계는 그 질병의 발생 원인이 업무에 기인하였다고 인정할 만한 객관적 사실과 그 사실에 근거한 의학적 소견에 따라 판단되어야 한다.나. 청구인은 버스운행 중 피로 누적으로 인한 졸음으로 발생한 교통사고인 바, 청구인의 신청상병은 업무와 상당인과관계가 있으므로 이를 불승인한 원처분은 부당하다는 주장이고,다. 관련자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회의 심의결과도, 원처분기관은 청구인이 의식소실 후 2차적으로 사고로 발생한 상병으로 요양 불승인 처분하였으나, 청구인이 담당한 버스 운전업무는 상당히주의력이 요구되어 스트레스가 많이 유발할 뿐 아니라, 장시간의 운전은 신체나 혈액순환에 적지 않은 부담을 주며, 청구인이 이 사건 발생 2일전 16시간 운행하였고 1일전에는 16시간 운행하였으며, 사고 당일도 새벽 5시에 일어나 20시 30분 마지막 운행 중 발병한 것으로 과중한 운전업무로 누적된 과로와 스트레스가 어지러움증을 발생했다고 봄이 상당하다는 점, 검사결과 간질과 관련된 증상이나 상병이 확인되지 않았고 사고 당시 의식소실 여부나 원인에 명확한 확인 없이 의식소실로 인한 2차 사고로 단정하여 청구인에게 일방적으로 불이익한 처분의 근거로 판단하는 것은 부당하다는 점, 설령 의식소실에 의한 2차적 재해상병이라 하더라도 운전행위 중이 아니었다면 신청상병이 발병할 정도에는 해당하지 않았을 것이라는 점 등을 종합하여 볼 때 2015. 5. 10. 발생한 재해와 신청상병과의 상당인과관계를 불인정한 원처분이 부당하다고 판단되어 원처분을 취소함이 타당하다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 재해는 업무상의 재해로 판단된다.그러므로 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.