진료비 부지급 처분 취소청구(PET-CT) | 리걸엔진

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 이○○에게 2016. 10. 7. 골수염이 의심되어 MRI 및 Bone Scan을 시행한 후 병소를 보다 더 정확하게 찾기 위해 HC353 (선별급여)F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영-부분(PET-CT)를 추가로 시행하였다며 PET-CT 비용을 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 급여기준에 해당되지 않는다는 이유로 HC353 (선별급여)F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영-부분(PET-CT) 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장골수염이 의심되어 MRI, 3 phasic bone scan을 시행하였으나 골수염 부위를 보다 정확하게 찾기 위해 PET CT를 추가하였다. 병소를 정확히 찾아내야 전족부 절단 대신 소파술로 수술을 작게 하고 환자의 발을 살릴 수 있다고 판단되어 시행하였다. 현재 추적 관찰 중으로 골수염 재발 소견 없고 절단 대신 발을 보호하여 보행 중이다.3. 사실관계가.재해자는 2016. 2. 10. 발생한 사고로 상병명 ‘우측 발 피부괴사, 비골골절을 동반한 경골몸통의 골절(우측), 우측 늑골골절, 중족골의 골절(우1,2,3,4,5)개방성, 우측 아래다리의 열상, 우측 종골골절, 우측 발의 발배뼈?쐐기뼈?입방뼈 골절, 아래다리부위의 경골?비골비복신경손상, 우측 족부의 골수염’을 승인 받고 청구인의 의료기관에서 2016. 10. 7. ~ 2016. 11. 17.(입원) 요양 중이다.나.근로복지공단 노동보험의 진료비 지급내역 중 수술이력을 확인한 결과 2016. 2. 12. Rt. foot open Fx. 및 Tibia Fx. 등에 대한 골정복술을 시행하고, 이후 Rt. foot soft tissue defect에 대해 2016. 4. 4. 도서형피판술 및 골편절채술을 시행하였으며, 2016. 9/7, 9/30, 10/18. 세차례에 걸쳐 골수염 및 골농양수술을 시행한 것으로 확인된다.다.청구인은 2016. 10. 7. 골수염이 의심되어 MRI 및 Bone Scan을 시행한 후 병소를 보다 더 정확하게 찾기 위해 PET-CT를 추가로 시행하고 PET-CT 비용을 포함한 진료비를 원처분기관에 청구하였다.라.원처분기관은 양전자단층촬영의 급여 인정기준(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014. 8. 1.시행)에 해당되지 않는다는 자문의 소견에 따라 HC353 (선별급여) F-18 플루오리드 뼈 양전자단층촬영-부분(PET-CT) 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 관련자료를 검토한 바 PET CT 인정기준에 부합되지 않고 MRI로 골수염의 진단이 가능하다고 사료되므로 불인정함이 타당하다.나.자문의사2: 족부의 골수염이 의심되어 Bone scan 및 MRI를 촬영하였고 PET CT도 촬영한 바, PET CT는 산재인정기준에 해당되지 않는 것으로 판단되므로 인정하지 않는 것이 타당하다.5. 관계법령가. 산재보험법제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라. 양전자단층촬영의 인정기준(보건복지부 고시 제2014-126호, 2014. 8. 1.시행)6. 판단 및 결론양전자단층촬영의 인정기준(보건복지부 고시 제2014-126호)에 따르면 암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환에 인정하고, 그 이외의 질환에 대해서는 의학적 필요성이 있는 경우 사례별로 인정하고 있다.청구인은 재해자에게 Rt. foot open Fx. 및 Tibia Fx. 등에 대한 골정복술 후 골수염이 발생하여 2016. 9/7, 9/30, 10/18. 세 차례에 걸쳐 골수염 및 골농양수술을 시행한 것으로 확인되며, 2016. 7. 5. 및 2016. 9. 7. 두 차례에 걸쳐 Rt. foot MRI를 촬영하고, 2016. 10. 7. 하지 MRI 및 Bone Scan후 골수염의 정확한 병소를 찾기 위해 같은 날 PET CT를 추가 촬영한 것으로서, MRI 및 Bone Scan 으로 병소부위 파악이 충분하다고 판단되므로 추가로 촬영한 PET CT는 인정하기 어렵다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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