원심판결

중 ‘별도 산정 불가 치료재료비용의 별도 징수’ 및 ‘의약품 비용 징수’에 관한...

1. ‘별도 산정 불가 치료재료비용의 별도 징수’ 및 ‘의약품 비용 징수’ 부분에 관한 상고이유를 판단한다. 가.

국민건강보험제도의 취지와 그에 관한 법령의 전반적 체계에 비추어 보면, 요양기관은 구 국민건강보험법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제39조 제3항에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 이른바 법정 비급여 진료행위가 아닌 한 원칙적으로 요양급여의 인정기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 가입자 등에게 요양급여를 제공하여야 하고, 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정기준에 관하여 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 하므로, 피고가 구 국민건강보험법 제43조의2 제1항, 제2항에 의하여 확인통보하여야 할 과다본인부담금에는 ‘요양기관이 가입자 등에게 요양급여의 인정기준에 관하여 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하고 해당 요양급여비용 중 대통령령이 정하는 바에 의하여 가입자 등이 스스로 부담하여야 하는 본인일부부담금을 초과하여 지급받은 비용’은 물론이고, ‘그 기준과 절차에 따르지 아니하고 임의로 비급여 진료행위(이하 ’임의 비급여 진료행위‘라고 한다)를 하고 가입자 등과 사이에 요양 비급여로 하기로 상호 합의하여 지급받은 비용’도 원칙적으로는 포함된다.

다만 요양기관이 국민건강보험의 틀 밖에서 비급여 진료행위를 하고 그 비용을 가입자 등으로부터 받은 경우라도, ① 그 진료행위 당시 시행되는 관계 법령상 이를 국민건강보험의 틀 안에서 요양급여대상 또는 비급여대상으로 편입시키거나 관련 요양급여비용을 합리적으로 조정할 수 있는 등의 절차가 마련되어 있지 않은...