요양비(간병료) 부지급 처분 취소청구

요양급여-간병료

취소

20190207

3_심사결정_2015-제3007호_요양비(간병료) 부지급 처분 취소청구.hwp

우측 편마비 환자에 대해 간호기록지 등 객관적 자료를 통해 상병상태를 확인하여 간병료 지급 대상으로 판단 원처분을 "취소" 결정한 사례

원처분기관이 2015. 2. 24. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 “취소” 한다.

▶ 요지우측 편마비 환자에 대해 간호기록지 등 객관적 자료를 통해 상병상태를 확인하여 간병료 지급 대상으로 판단 원처분을 "취소" 결정한 사례▶ 사건번호2015 제3007호▶ 사 건 명요양비(간병료) 부지급 처분 취소청구▶ 주문원처분기관이 2015. 2. 24. 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분을 “취소” 한다.▶ 이유1. 처분내용가. 청구인은 2013. 7. 23. 상기 사업장에 입사하여 근무하던 중 2014. 3. 10. 19:40경 소분 분류작업 중 갑작스런 두통, 어지럼증을 느끼고 구토를 하고 의식을 잃어 119로 의료기관에 후송되어 ‘지주막하 출혈, 중뇌동맥 동맥류, 뇌내 출혈, 오른쪽(우세 쪽) 강직성 편마비, 지주막하출혈의 후유증( 실어증)’의 상병을 진단 받고 요양급여를 신청하였고, 이에 대해 경인업무상질병판정위원회에서 과로에 의한 업무상 질병으로 인정받아 요양하던 중 2014. 11. 30. ~ 2014. 12. 20. 기간 동안 3등급 간병료를청구하였는바,나. 원처분기관은 청구인의 상병상태에 대한 의학적 자문 결과, “의식은 명료하고 우편마비이나 스스로 독립보행 등 거동은 가능하다고 보여 간병기준에 미흡하다”는 자문의 소견에 따라 상 기간 간병료 청구에 대해 부지급 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 통원가료가 가능할 정도로 상태가 호전되어서가 아니라 요양승인이 늦어짐에 따라 병원비 부담을 줄이기 위해 2014. 9. 20. ○○○병원에서 퇴원하여 통원진료를 받았으며, 2014. 11. 21. 업무상 재해로 승인받은 이후 재활치료 및 언어치료를 위해 2014. 11. 30. 동병원에 재입원한 것으로 우측 상·하지에 중등도의 마비로 의식은 청명하나 대·소변 및 식사 등 일상생활에서 타인의 도움이 필요한 상태로서 간호기록지에 보면 연하장애, 운동장애가 있고, 이동 시 보호자 및 운송요원 동반하에 휠체어 타고 이동하였고, 2014. 12. 19. 이 되어서야 비로소 독립보행을 겨우 시작하였으며, 주치의 소견 상 우측 상·하지에 중등도의 마비가 있어 타인의 중등도 이상의 도움이 필요한 상태이며, 인지기능과 의사소통 불량하며 호전과 악화를 반복하여 향후 상태변화를 예상하기 어려운 상태이므로 원처분기간의 간병료 부지급 처분은 부당하다는 주장이다.3. 쟁점 및 사실관계①가. 이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분이 정당한지 아닌 지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 청구취지 및 이유서(청구이유서 2 포함)3) 원처분기관 의견서4) 요양비청구서(간병료) 처리 결과 알림 문서 사본5) 요양비청구서 사본6) 주치의 소견서 사본7) 원처분기관 자문의 소견 사본8) 의무기록(간호기록지 포함) 사본9) 근로복지공단본부 자문의 소견10) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서11) 영상자료 등 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인은 업무상 질병으로 2014. 3. 11. 뇌동맥류수술, 2014. 3. 14. 관혈적 기관절개술, 2014. 4. 6. 창상봉합술을 시행받았다.2) 원처분기관은 청구인에게 중환자실 입원기간을 제외하고 2014. 3. 19. ~ 2014. 4. 19. 기간 동안 1등급 간병료, 2014. 4. 20. ~ 2014. 4. 26. 2등급 간병료, 2014. 4. 27. ~ 2014. 9. 20. 기간 동안은 3등급 간병료를 지급하였고, 이후 청구된 2014. 11. 30. ~ 2014. 12. 20. 기간에 대해서는 간병료를 부지급하였다.3) 한편, 이 사건 간병료 청구기간인 2014. 11. 30. ~ 2014. 12. 20. 기간 동안 의무기록을 살펴보면,가) 2014. 11. 30. 입원초진의료기록 상 ‘Gait: Supervision하에 indoor gait 30m, Severe global aphasia’등의 기록이 확인되며, 이후 Gait tr. 유지 중이라고 기록되어 있고나) 2014. 12. 20. 퇴원기록지상 ‘Mobility: Supervision하에 indoor gait 50m’이상 등의 기록이 확인된다.다) 2014. 12. 1. 간호기록지상 ‘CT Brain(non enhance) 찍기 위해 보호자와 운송요원 동반하여 CT방 다녀옴’이라는 기록이 확인되며, 2014. 12. 2.에는 ‘물리치료 받기 위해 보호자, 운송요원 동반하에 휠체어 타고 물리치료실 내려감’이라는 기록이 확인된다.라) 또한 2014. 12. 19. 간호기록지상 ‘Bone Densitometry, Spine/Rt Femur 검사 위해 간병인과 함께 걸어서 검사실 내려감’이라는 기록이 확인된다.4. 전문가 의견가. 주치의 소견(○○○병원, 2015. 2월)1) 간병범위: 신경계통 또는 정신의 장해로 의사소통을 할 수 없는 등 치료에 뚜렷한 지장이 있는 사람2) 간병등급: 3등급3) 간병기간: 2014. 11. 30. ~ 2014. 12. 20.4) 간병사유: 상기환자 지주막하출혈, 좌측 뇌내출혈에 의한 우측 편마비 환자로 현재 대부분의 일상생활동작 수행에 있어 타인의 중등도 이상의 도움이 필요한 상태임.나. 원처분기관 자문의 소견1) 자문의 1: 의식은 명료하고, 우편마비이나 스스로 독립보행 등 거동은 가능하다고 보이며, 신청기간 간병 기준에 미흡하다고 사료됨.2) 자문의 2: 의무기록상 의식 명료, 독립 보행 가능 상태로 3등급 간병료 지급 타당치 않음.다. 근로복지공단본부 자문의 소견상기인은 2014. 3. 10. 발생한 지주막하출혈 등으로 요양 중인 환자로 2014. 11. 30.부터 12. 20.까지 3등급 간병료를 청구하였으나 기록을 참고한 결과 11. 30. 재입원 당시 30m 정도 실내보행은 가능하였다고 기록되어 있는 바, 우측 편마비가 있는 상태이나 간병료 지급대상에 해당하지 않는다고 판단됨.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 함) 제40조(요양급여)나. 산재보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위) 제1항법 제40조 제4항 제6호에 따른 간병은 요양 중인 근로자의 부상ㆍ질병 상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공한다. 다만, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다.다. 간병료 지급기준(고용노동부 고시 제2014-25호)구분간병 1등급간병 2등급간병 3등급3.뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람뇌의 손상으로 인한 신경기능 장애로 인하여 의식이 혼수?반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람1등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람라. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리·결정) 제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 결과산재보험법 제105조제1항의 규정에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하, ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과, “청구인은 2014. 3. 10.재해로 인해 ‘지주막하 출혈, 중뇌동맥 동맥류, 뇌내 출혈, 강직성 편마비, 오른쪽 우세쪽, 지주막하출혈의 후유증, 실어증’의 상병으로 요양 중 2014. 11. 30. ~ 12. 20. 기간에 대해 간병료를 청구하였고, 의식은 명료하나, 영상자료 소견상 뇌손상이 심하고 우측 편마비 증상으로 독립보행 불가, 수퍼비젼 관찰상태, 2014. 12. 1. ~ 2. 간호기록상 ‘보호자와 운송요원 동반하여 CT방 다녀옴’, ‘물리치료 받기 위해 보호자, 운송요원 동반하에 휠체어 타고 물리치료실 내려감’등으로 보호자의 동반하에 이동 가능한 것으로 볼 때, 청구기간 내 일상생활 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상병상태로 판단된다”는 위원 전원일치 의견에 따라 원처분을 취소한다고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제40조 제4항 제6호, 동법 시행규칙 제11조제1항 및 제2항에 따라 간병은 요양 중인 근로자의 부상·질병상태 및 간병이 필요한 정도에 따라 구분하여 제공하고, 요양 중인 근로자가 중환자실이나 회복실에서 요양 중인 경우 그 기간에는 별도의 간병을 제공하지 않는다고 규정하고 있으며,간병료 지급기준(고용노동부 고시 제2014-25호)에 따라 “뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 사람”의 간병 1등급은 “뇌의 손상으로 인한 신경기능 장애로 인하여 의식이 혼수·반혼수 상태 등으로 생명유지를 위한 기도확보를 스스로 할 수 없거나 체위변경 또는 음식물을 삼키는 기능 등을 스스로의 힘으로 할 수 없어 항상 다른 사람의 도움이 필요한 사람”으로, 간병 2등급은 “1등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 정신이 혼미하거나 착란을 일으켜 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 상당부분 다른 사람의 도움이 필요한 사람”으로, 간병 3등급은 “2등급에 미달하는 경우로서 뇌의 손상으로 일상생활에 필요한 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 사람” 고 정하고 있다.나. 청구인은 간병료 청구기간 중 이동 시 보호자 및 운송요원 동반하에 휠체어 타고 이동하였고, 2014. 12. 19. 비로소 독립보행을 겨우 시작하였으며, 주치의 소견 상 우측 상·하지에 중등도의 마비가 있어 타인의 중등도 이상의 도움이 필요한 상태이므로 원처분기간의 간병료 부지급 처분은 부당하다는 주장이고,다. 청구인의 관련 자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회 의결내용도, 의식은 명료하나, 영상자료 소견 상 뇌손상이 심하고 우측 편마비 증상으로 독립보행 불가, 수퍼비젼 관찰상태, 간호기록상 보호자의 동반하에 이동 가능한 것으로 볼 때, 청구기간 내 일상생활 동작을 하기 위하여 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 상병상태로 판단된다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 상병상태 상 간병료 부지급 기간(2014. 11. 30. ~ 2014. 12. 20.)동안 3등급 간병료 지급 대상에 해당한다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유 있으므로 원처분기관이 청구인에게 행한 요양비(간병료) 부지급 처분은 “취소”함이 타당하다.