전원요양 변경 승인 처분 취소 청구 | 리걸엔진

1. 처분 내용가.청구인은 ㈜○○관리 소속 근로자로 근무하던 자로서, 2017. 3. 20. 업무상 재해로 부상을 입어 상병명 ‘압박골절, 요추1, 요추부 염좌’를 승인받아 요양 중 ‘○○○○병원’에서 ‘○○병원’으로 2017. 7. 16. 전원하여 ‘제11, 12 흉추, 제1, 2 요추 고정술 및 제1요추 후궁절제술’의 시행이 필요하다며 2017. 7. 25. 근로복지공단 ○○지사(이하 “원처분기관”이라 한다)에 산재보험 전원신청서를 제출하였다.나.원처분기관은 자문의사회의의 “수술전 촬영한 2017. 7. 19. MRI 상 추가 수술의 근거로 제시된 통증의 원인이 승인 상병에 의한 증상으로 판단할 명확한 근거가 없으며, 요추 제3-4번, 제4-5번 부위의 협착증에 의한 통증과 구별하기 어렵고, 제1요추 압박골절에 의한 신경 압박 소견 및 이로 인한 신경 증상이 명확해야 척추기기고정술 시행이 타당할 것으로 사료되나, 이에 대한 명확한 근거나 소견은 없다. 이미 시행한 척추성형술 후에 추시 과정상 보이는 경도의 후만증은 보존적 치료가 가능하다고 사료된다.”는 심의 결과 등에 따라, 이미 승인된 상병의 치료를 위한 전원은 승인하나, 척추기기고정술에 대해서는 불승인하는 전원요양 변경 승인 처분을 하였다.2. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 전원 요양 변경 승인 처분(척추기기고정술 불승인)이 정당한지 여부에 있다.나. 사실관계1)2017. 3. 30. ○○○○병원의 수술기록지에 의하면, 청구인의 수술명은 ‘PVP, L1 ＆ lumbar neuroplasty with facet block, T12/L1, L1/2, Lt’임2)2017. 7. 26. ○○병원의 수술기록지에 의하면, 청구인의 수술명은 ‘lami(hemi) L1 + PSF T11-T12-L1-L2’임.3. 전문가 의견가. 주치의사 소견1) 전원신청서 상 소견서(○○○○병원, 2017. 7. 25.)가) 전원 사유：수술적 가료나) 전원 요양 의료기관：○○병원다)전원의 필요성：환자분 본원에서 VP시술하였으나, 통증 지속되어 죽전 ○○병원에 가서 수술적 가료 받기로 함.2) 청구인이 심사청구 시 추가 제출한 소견서(○○병원, 2017. 10. 20.)가)본원 내원 시 환자의 주증상은 2017. 3. 타원에서 시멘트 척추 성형술 시술 후 증세 지속 악화되는 양상으로 내원하였고, 주 증세는 허리 통증으로 보행이나 자세변경이 힘들고, 특히 좌측 골반부터 서혜부까지 이르는 극심통 이었음. 이는 타병원 VP 시행후 골절 진행으로 인하여 본원 2017. 7. 19. MR 소견을 보면, T2 sagittal image 9, 10번 T2 axial image 6, 7번에서 방출성 골절로 인한 골편 및 디스크가 좌측 신경을 압박하는 소견이 명확히 관찰됨. 이는 2017. 7. 25. CT 시상면 image 26, 27 axial 26-31에서도 명확히 확인이 됨. 타 부위 병변 시 정확한 원인을 구분하기 힘든 경우도 아시겠지만 통상적으로 3-4, 4-5 협착증 시 좌측 고관절부 및 서혜부에 심각한 통증을 일으키지 않음은 기초적인 사실임.나)위에 언급을 했듯이 제1요추 압박골절에 의한 신경압박 소견은 MR, CT를 정확히 보시면 명확히 보이는 상태임.다)경도의 후만증은 몇 도까지 인지요? 환자가 허리 통증 및 좌측 고관절 통증이 심하여 일어서지 못하고 누워서 찍은 엑스레이 사진만 잘 못 보신 것 같음. 2017. 7. 25. 본원에서 시행한 trans-lat 사진을 보면, 누워서 찍을 때는 후만이 없는 것 같지만 정상적인 자에서 35도까지 심한 post-traumatic kyphosis 소견이 명확히 관찰되니 다시 검토 바람.세로 일어서서 찍은 L x-ray에서 whole spine x-ray에서는 사진에 따라 27도라)상기와 같은 결과가 정확히 검토된다면, 수술 불인정 이유는 전혀 의학적으로 공통적이지도 타당하지도 않을 것으로 판단됨.나. 원처분기관 자문의사회의 심의 소견1) 자문의사12017. 7. 19. MRI 상 통증 원인이 요추 1번에서 기인한다고 보기 어렵고, 요추 제3-4번, 제4-5번 부위의 협착증에 의한 통증과 구별하기 어려움. 요추 1번 압박골절에 의한 신경 압박 소견 및 이로 인한 신경 증상이 명확해야 수술 적응증이 됨. 제1요추의 VP 후에 추시 과정상 보이는 경도의 후만증으로 기기고정술을 할 필요는 없음.2) 자문의사2기기삽입술 이전 MRI 상 통증 원인이 제1요추에서 기인으로 볼 수 없으며, 제3, 4, 5요추 협착증에 의한 통증과 구별이 어려움. 제1요추 압박골절에 의한 신경 압박 소견 및 이로 인한 신경 증상이 명확해야 기기삽입술이 타당할 것으로 사료되며, 척추성형술 후 경도의 후만증은 보존적 치료로 가능함.3) 자문의사32017. 7. 19. MRI 소견 상 기기고정술 시행의 타당한 근거 없음. 추가 수술의 근거로 제시된 통증 지속이 승인 상병에 의한 증상으로 판단할 명확한 근거 없음(요추 제3-4-5 부위의 협착증, 기왕증에 의한 증상 가능성 있음). 신경 압박의 명확한 소견 없음. 제1요추 VP 시술 후 추시 과정상 보이는 경도의 후만 변형으로 기기고정술의 적응증이 되지 않음.4) 자문의사42017. 7. 19. MRI상 통증 원인이 요추 1번에서 기인한다고 보기 어렵고, 요추 제3-4번, 제4-5번 부위의 협착증에 의한 통증과 구별하기 어려움. 요추 1번 압박골절에 의한 신경 압박 소견, 이로 인한 신경 증상이 명확해야 수술의 적응증이 됨. 고령에 제1요추의 VP 후에 추시 과정상 보이는 경도의 후만증으로 기기고정술을 할 필요는 없음.4. 판단 및 결론가.산재보험법 제48조의 규정에 따르면, 공단은 산재 근로자가 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력?시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 아니하여 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우 또는 자문의사회의 심의 절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우 등의 사유가 있으면 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 할 수 있다고 정하고 있다.나.청구인은 상병 상태와 주치의사 소견 등을 종합하여 보면, 척추기기고정술이 필요하였으므로 이를 불승인한 원처분기관의 전원요양 변경 승인 처분은 취소되어야 한다고 주장한다.다.관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회 심의결과는, 청구인은 시멘트 척추 성형술 시행하였으나, 허리 및 좌측 하지 통증이 지속되고 있으며, 시멘트 척추 성형술 시행 이후에 촬영한 요추부 MRI 및 CT 소견상 방출성 골절로 인한 골편 및 디스크가 좌측 신경을 압박하는 소견이 관찰되는 상태로, 증상 호전을 위해 추가적으로 척추기기고정술이 필요한 상병상태에 해당하는 것으로 판단됨. 따라서 전원 요양과 함께 추가적인 수술적 가료를 인정함이 타당하다는 것이다.라.위와 같은 이유로 청구인이 척추기기고정술을 시행받기 위한 전원요양의 필요성은 인정된다.그러므로 청구인의 심사청구는 이유 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제48조

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