1. 가.

피고가 원고 의료법인 미소들의료재단에 대하여 한 2015. 1. 27. '요양급여비용 51,279...

1. 처분의 경위와 내용

가. 원고 의료법인 미소들의료재단(이하 ‘원고 미소들의료재단’이라 한다)은 서울 구로구 고척로21나길 88-41(개봉동)에서 ‘미소들노인전문병원’을, 원고 의료법인 이라의료재단(이하 ‘원고 이라의료재단’이라 한다)은 천안시 동남구 상룡천3길 10(구성동)에서 ‘천안요양병원’을, 원고 의료법인 유라의료재단(이하 ‘원고 유라의료재단’이라 한다)은 서울 성북구 화랑로 271(장위동)에서 ‘온누리요양병원’을 각각 개설하여 운영하는 의료법인이다

(이하 위 병원들을 통틀어 ‘이 사건 병원들'이라 한다). 나.

원고들은 피고에 이 사건 병원들에 입원하였던 환자들(구체적인 내역은 별지 1 표 기재와 같다. 이하 ‘이 사건 환자들’이라 한다)에 대한 요양급여비용의 심사를 청구하였다.

이에 피고는 “이 사건 환자들이 타 의료기관에서 외래진료 및 원외처방을 받은 사실이 확인된다”는 이유로, 이 사건 환자들의, 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제3편 제2부 ‘요양병원 환자군 급여목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침’(이하 ‘이 사건 지침’이라 한다)에 따른 환자군을 ‘신체기능저하군’으로 평가하고, 별지 1 표 기재와 같이 요양급여비용을 감액 조정하는 내용의 심사 결과를 통보하였다

(이하 ‘이 사건 각 처분’이라 한다). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1~3, 5~10호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장 요지

가. 원고 이 사건 지침에 따른 환자군은 다른 의료기관에서의 진료 여부가 아닌 환자의 상태에 따라 결정되는 것이므로, 피고가 일률적으로 이 사건 환자들을 신체기능저하군으로 평가한 다음 원고가 심사청구한 요양급여비용을 삭감하는...