최초요양급여 불승인 처분 취소청구

최초 및 유족-사고

기각

20190124

9_심사결정_2015-제8190호_최초요양급여 불승인 처분 취소청구.hwp

점심식사 후 사업장으로 복귀하던 중 발생한 재해에 대해 사업주가 지정한 식당이 아닌 근로자 자율적 의사에 따라 선택한 식당이고, 식사비용 또한 사업주가 부담하지 않는 점 등 사업주의 지배 관리 하를 인정하기 어려워

심사청구를 “기각” 한다.

▶ 요 지점심식사 후 사업장으로 복귀하던 중 발생한 재해에 대해 사업주가 지정한 식당이 아닌 근로자 자율적 의사에 따라 선택한 식당이고, 식사비용 또한 사업주가 부담하지 않는 점 등 사업주의 지배 관리 하를 인정하기 어려워 “기각” 결정한 사례▶ 사건번호2015 제8190호▶ 사 건 명최초요양급여 불승인 처분 취소청구▶ 주 문심사청구를 “기각” 한다.▶ 이 유1. 처분내용가. 청구인은 **농업협동조합(이하,‘사업장’이라 한다) 소속 근로자로 2015.8. 27. 13:54경 사업장 인근 식당(상호-△△△ 밥상)에서 직원들과 점심식사를 마치고 사무실로 복귀 중, 식당 계단에서 발목을 접질린 재해로 상병명“우측 족관절 전거비인대 부분파열 및 종비인대 파열”을 진단받고 2015. 11. 7. 원처분기관에 요양급여를 신청하였으나나. 원처분기관에서는 신청상병과 재해와의 의학적 인과관계는 인정하나, 청구인의 재해는 개인 의사에 따라 중식시간을 자유롭게 이용하던 중 사업장 인근 식당 내 계단에서 발생한 것으로, 산재보험법 제37조제1항제1호에 따른 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 재해에 해당되지 않는다며 2015. 11. 25. 요양 불승인 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 고객업무수행에 지장이 없도록 2교대(12:00~14:00)로 휴게시간을 운영하고 있으며, 2015. 8. 27. 1차 직원과의 업무를 교대한 후 지점장의 지시에 의하여 차장 박○○과 함께 2차로 인근 조합의 이용 고객이 운영하는 식당(상호 - △△△ 밥상)에서 점심식사를 하고 조합 이용에 대한 감사 인사말과 함께 헤어진 후에 사무실로 복귀하는 중에 문턱에 발이 접질린 사고를 당하였는데 조합에 근무하는 직원은 6명으로 자체 구내식당이 없고, 점심식사를 제공 할장소가 없어 사무소장의 책임 하에 관례적으로 매일 관내 우수고객이 운영하는 식당에서 식사를 제공받고 있으며, 식사대금은 자체 식대통장을 개설하여 직원들이 매월 11만원을 통장에 입금하면 식사대금은 카드로 결제·관리 하고 있고, 휴게시간 운용 또한 업무형편상 책임자의 시간 등 지시 관리에 따르고 있으므로 업무상 재해로 인정되어야 한다고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 청구인에게 행한 최초요양급여 불승인 처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 이를 심사하기 위하여 다음 자료를 참고하였다.1) 심사청구서2) 원처분기관 의견서3) 원처분기관 요양급여신청서 처리결과 알림 사본4) 요양급여신청서 사본6) 원처분기관 재해조사서 사본7) 의무기록지 사본8) 청구인 사실조회 사항 사본9) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서10) 영상자료11) 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인은 2015. 8. 27. 13:54경 사업장 인근 식당(상호-△△△ 밥상)에서 직원들과 점심식사를 마치고 사무실로 복귀 중 식당 계단에서 발목을 접질린 재해를 당하였다.2) ○○정형외과 의무기록지(2015. 8. 27.)에 따르면,“Rt. ankle pain, 계단에서 넘어져 수상, 오늘”의 내용이 확인된다.3) 심사청구 이후, 청구인은 다음과 같이 유선진술(2016. 1. 5) 하였다.① 청구인은 2008. 3. 19. 입사하였고, 2014년부터 **지점에서 근무하였으며, **지점은 지점장 포함 6명이 근무하고, 12:00~14:00 동안 2교대로 구내식당이 없어 사업장 인근 식당에서 점심식사를 하였다.② 청구인은 매월 20만원의 식대를 급여항목으로 받으며, 심사청구 시 제출한 청구인 명의의 농협 통장은 청구인이 동 지점에 발령 받은 2014. 2. 18.자 개설한 것으로, 중앙지점 직원 6명이 매달 11만원씩 상기 계좌에 입금한 후 이를 식대, 간식비 등으로 지출한다.③ 비용이 부족한 경우 추가로 더 모으기도 하지만 대부분 매달 11만원 안에서 비용을 충당하고 있고, 점심식사 비용 결제 방법은 매일 청구인이 청구인 명의의 체크카드로 결제하면 자동으로 상기 통장에서 즉시 인출되는 방식이다.4. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하,‘산재보험법’이라 한다.) 제5조(정의)나. 산재보험법 제37조(업무상 재해의 인정 기준)다. 산재보험법시행령 제30조(행사 중의 사고)5. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과산재보험법 제105조제1항에서 산업재해보상보험심사위원회(이하,‘산재심사위원회’라고 한다)에 심의를 의뢰한 결과, 청구인은 **농업협동조합 소속 근로자로 사업장 인근의 식당에서 점심식사 후 사업장으로 복귀하던 중 사고가 발생한 것으로, 구내식당 또는 사업주가 지정한 특정 외부 식당이 없이 직원들이 자율적 의사에 따라 선택한 식당에서 자유롭게 점심식사를 하는 점, 비용은 직원들이 매달 개인적으로 11만원씩을 추렴하여 모은 금액에서 충당할 뿐 사업주가 별도로 비용을 부담하지 않는 점, 사고발생 장소 또한 외부 식당 계단으로 사업주의 관리의무가 있는 시설물이 아닌 점 등을 종합하여 볼 때, 청구인의재해는 점심식사의 방법 및 장소의 선택이 청구인에게 유보되어 있는 상태에서 휴게시간 중 외부식당을 자유롭게 이용하던 중 발생한 재해로, 달리 사업주의 지배·관리하에 있다고 볼 수 있는 행위를 하던 중에 발생한 재해에 해당하지 않아 업무상 재해로 인정하기 어려워 이 사건 청구를“기각”한다고 의결하였다.6. 판단 및 결론가. 산재보험법 제5조제1호에서‘업무상 재해’라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하며, 제37조 제1항 마목에 따르면, 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고는 업무상 재해 인정 기준에 해당한다고 규정하고 있다.나. 청구인은 사업장 내에 구내식당이 없고, 휴게시간 운용 등에 대하여 책임자의 교대근무 지시 등을 따르고 있었던 상황에서 재해가 발생하였으므로 청구인의 재해는 업무상 재해로 인정되어야 한다고 주장하나다. 관련 자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회 심의 결과는 청구인은 **농업협동조합 소속 근로자로 사업장 인근의 식당에서 점심식사 후 사업장으로 복귀하던 중 사고가 발생한 것으로, 구내식당 또는 사업주가 지정한 특정 외부 식당이 없이 직원들이 자율적 의사에 따라 선택한 식당에서 자유롭게 점심식사를 하는 점, 비용은 직원들이 매달 개인적으로 11만원씩을 추렴하여 모은 금액에서 충당할 뿐 사업주가 별도로 비용을 부담하지 않는 점, 사고발생 장소 또한 외부 식당 계단으로 사업주의 관리의무가 있는 시설물이 아닌 점 등을 종합하여 볼 때, 청구인의 재해는 사업주의 지배·관리하에 있다고볼 수 있는 행위를 하던 중에 발생한 재해에 해당하지 않아 업무상 재해로 인정하기 어렵다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 재해는 산재보험법에서 정한 업무상 재해 인정기준에 해당되지 않는다.그러므로 청구인의 심사청구를 기각함이 타당하다.