추가상병 불승인처분 취소청구 | 리걸엔진

▶ 요지아킬레스건 봉합수술 후 통원치료를 위해 퇴원중 식당에서 넘어지며 동일부위의 '아킬레스건 재파열' 추가상병신청에 대해 승인상병의 치료과정에 수반되는 상병의 악화로 판단하여 "취소" 결정한 사례▶ 사건번호2015 제782호▶ 사 건 명추가상병 불승인처분 취소청구▶ 주문원처분기관이 2015. 1. 14. 청구인에게 행한 추가상병 불승인처분을 “취소” 한다.▶ 이유1. 처분내용가. 청구인은 2014. 11. 5. 발생한 업무상 재해로 ‘좌 아킬레스건 파열’의 상병 승인받고 2014. 11. 6. 좌측 아킬레스건 봉합수술 받고 요양 중 2014. 12. 16. 11:00경 향후 통원진료를 위해 퇴원하면서 병원 주차장에서 1차 상병부위 통증을 느꼈고, 퇴원하면서 점심식사를 위해 12:00경 식당을 들어서다 넘어지면서 ‘좌측 아킬레스건 재파열’의 추가상병 진단받고 2015. 1. 6. 추가상병을 신청하였으나,나. 원처분기관은 청구인의 추가상병에 대한 재해조사 결과, 청구인은 통원치료를 위한 퇴원 중 개인적인 행위를 하다 승인받은 상병이 재파열 되는 사고를 당한 것이라고 판단하여 2015. 1. 14. 추가상병을 불승인 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 2014. 11. 5. 발생한 재해로 ‘좌측 아킬레스건 파열’의 상병으로 요양승인을 받아 입원 중 통원요양을 하기 위하여 2014. 12. 16. 의료기관에서 퇴원하기 전날 전원승인을 받아 최초 수술한 병원에서 기브스를 풀고, 퇴원 당일 11시경 요양중인 병원(전주○○병원)에서 퇴원하여 병원내 주차장으로 목발을 짚고 오르면서(경사 심함.) 차에 승차하는 순간 발을 헛디뎌 발목이 삐끗하여 통증을 심하게 느꼈으나 참을만하여 고향 근처 식당으로 점심을 먹으러 갔고, 식당에 도착하여 목발을 짚고 들어가는 순간 문턱에 부딪쳐 넘어졌으나 안정을 찾고 점심을 먹던 중 통증이 심해져 당일 12시경 최초 수술한 병원에 오후 첫 진료를 예약하고 바로 병원에 가서 진료를 받고 2014. 12. 17. 동일부위 재수술을 받은 바, 주치의사의 의학적 소견에 따르면 청구인은 수술후 약 6주가 채 안된 시점에서 손상으로 재파열 되었으며, 이 시점은 아킬레스건이 아직 치유가 이뤄지지 않아 재파열 가능성이 높은 시기였으며, 또한 2014. 12. 16. 사고가 고에너지 손상이 아니므로 최초 아킬레스건 수술 부위 치료중 손상으로 다친 것으로 기승인 상병과 인과관계가 성립한다고 할 것이므로 이상의 사실관계와 의학적 소견들을 종합하여 볼 때, 재파열 원인이 퇴원하다가 병원내 주차장에서 1차로 사고를 당하였고, 2차로 점심을 먹기 위하여 식당에 들어가다가 사고를 당한 것을 개인적인 행위로 보아 추가상병 불승인 처분한 것은 부당하고, 좌측 아킬레스건 재파열이 최초 좌측 아킬레스건 수술부위 치료 중 손상으로 다친 것은 기승인 상병과 인과관계가 성립된다 할 것이므로 이를 불승인한 원처분은 부당하다며 2015. 1. 28. 심사청구를 제기하였다.3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 추가상병 신청에 대한 불승인처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다.1) 심사청구서, 청구취지 및 이유서(추가 제출자료 포함)2) 원처분기관 의견서3) 추가상병신청서 사본4) 의무기록 사본5) 원처분기관 자문의사회의 심의 소견 사본6) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서7) 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인의 산재보험 요양승인 내역은 다음과 같다.2014. 11. 5. - 2015. 5. 23.(입원 41일 통원 159일)2) 청구인의 신청상병 부위 수술내역은 다음과 같다.2014. 11. 6. △△△병원, 아킬레스건 봉합술2014. 12. 17. △△△병원, 아킬레스건 재봉합술2014. 12. 22. △△△병원, 배농술3) 원처분기관 조사복명서 내용은 다음과 같다.가) 조사내용○ 추가상병 신청사유- 2014. 12. 16. 전주○○병원에서 11:00경 퇴원후 점심식사를 위해 봉동에 위치한 어죽식당에 들어가는 중 넘어지면서 통증이 심하여짐.- 12:00경 △△△병원에 연락하여 예약하고 13:30경 병원 내원하여 진료받음.- 의학적 소견은 아킬레스건 재파열로 재수술 필요하다는 소견나) 조사자의견○ 관계법령- 산재보험법 시행령 제 32조(요양중의 사고) 업무상 부상 또는 질병으로 요양을 하고 있는 근로자에게 요양급여와 관련하여 발생한 의료사고, 요양중인 산재보험 의료기관(산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등을 받는 경우에는 그 의료기관)내에서 업무상 부상 또는 질병의 요양과 관련하여 발생한 사고가 발생하면 업무상 사고로 본다라고 규정하고 있음.○ 추가상병 승인여부- 재해자 손**은 2014. 11. 6. 아킬레스건 봉합술 시행 후 요양중에 사적인 행위를 하다가 사고를 당하여 승인 상병이 재파열되어 수술받은 경우로써 요양과 관련하여 발생한 사고가 아니므로 신청한 추가상병은 불승인함이 타당하다고 사료됨.4) 근로복지공단 산재심사실 증거조사 내용은 다음과 같다.가) 2015. 2. 11. 청구인 유선문답 내용- 청구인의 2014. 12. 16. 11:00경 통원요양을 위한 퇴원시 상병부위 상태에 대하여 퇴원시 발목 기브스를 풀었고, 보조기는 당시 나오지 않아 착용하지 못한 상태에서 목발을 짚고 걷는 정도의 상태였다고 진술하였다.- 퇴원 당시 동행인 및 이용 차량과 운전자에 대하여는 배우자와 함께 청구인 차량(트라제, 오토차량)으로 청구인이 오른발을 사용가능하였으므로 직접 운전하여 퇴원하였다고 진술하였다.- 퇴원당시 재해경위에 대하여는 퇴원당시 병원 주차장에서 차량탑승시 발목 부위에 통증을 느꼈고, 퇴원하면서 점심식사를 위해 12:00경 전주시 봉동 소재 ??가든이라는 어죽식당에 도착하여 입구에 들어가다가 넘어진 사고이며, 넘어질 당시 상황은 왼발은 목발에 의지하여 바닥을 딛지 않고 오른발과 목발에 의해 걸어 들어가다가 문틀에 오른발 또는 목발이 걸려 넘어지는 순간 왼발을 심하게 바닥에 딛으며 심한 통증을 느꼈다고 진술하였다.- 위 재해시 넘어진 후 취한 조치사항에 대하여는 식당에서 잠시 안정을 취하며 식사를 한 후 식당에서 전화로 최초 수술병원인 △△△병원에 연락하여 오후 진료예약을 잡고 다시 입원하게 되었다고 진술하였다.- 청구인의 자택은 퇴원시 의료기관인 전주○○병원에서 남쪽으로 약 1km 내외이나 이 사건 발생 식당은 청구인 자택과 반대쪽인 전주시 봉동 소재 북쪽 약 20km 정도인데 동 식당을 이용한 사유에 대하여는 전주시 봉동은 청구인의 고향으로 평소 잘 아는 곳이므로 점심식사를 위해 갔던 것이라고 진술하였다.나) 인터넷 지도검색 결과 전주○○병원의 남쪽 방면에 위치한 청구인의 자택 호성주공아파트는 995m 거리이고, 재해 발생 식당인 ??가든은 전주○○병원에서 북쪽방면인 전주시 봉동 소재로 약 20km내외에 위치해 있으며 차량으로 약 30분 가량 소요됨이 확인된다.4. 전문가 의견가. 주치의사 소견(추가상병신청서)진단명: 좌측 아킬레스건 재파열사 유: 아킬레스건 수술부위 치료중 넘어짐.나. 소견서(△△△병원, 2015. 1. 21. 발행)상기병명으로 본원에 입원하여 2014. 11. 6. 아킬레스 건 봉합술 시행받았습니다. 이후 2014. 12. 16.(수술후 약40일 경과) 넘어지면서 재파열 발생하여 본원에서 2014. 12. 17. 재수술(비복근 연장술, 아킬레스 건 재봉합술, 장무지굴건 이전술) 시행 받았습니다.아킬레스건의 수술후 회복과정 및 재활은 대개 수술후 12주가 되어야 정상 체중부하 보행이 가능합니다. 또한 6개월이 지나야 일상생활로의 복귀가 가능합니다.본환자의 경우 수술후 약 6주가 채 안된 시점에서 손상으로 재파열 되었으며, 이 시점에서는 아킬레스 건의 아직 치유가 이뤄지지 않아 재파열 가능성이 높은 시기였습니다. 아울러 2014. 12. 16. 사고가 고에너지 손상이 아니므로 원래 아킬레스 건 파열이 없었다면 재파열되지 않았을 것으로 사료됩니다.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다.) 제5조제1호(업무상의 재해)나. 산재보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)다. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정)제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과산재보험법 제105조제1항에 의한 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)의 이 사건 심의 결과, 청구인은 2014. 11. 5. 재해로 인해 ‘좌측 아킬레스건 파열’의 상병으로 2014. 12. 16.까지 입원요양 후 퇴원하던 과정에서 식당으로 들어서던 중 넘어졌으나, 통상 아킬레스건의 경우 봉합술 후 3개월 가량이 지나야 유착이 이루어지는 점을 감안할 때, 청구인의 경우 수술 후 40여일 밖에 경과하지 않았고, 상병상태로 볼 때 아주 경미한 충격에도 봉합한 건부위가 재파열될 수 있는 상태로 금번 재파열은 승인상병의 치료과정에 수반되는 상병상태의 악화로 봄이 타당하므로 위원 전원일치 의견으로 원처분을 취소함이 타당하다고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제5조제1호에서 “업무상의 재해”라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상?질병?장해 또는 사망을 말하는 것이고, 같은 법 제49조의 규정에 따르면 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우이거나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.나. 청구인은 업무상 재해로 인하여 추가상병이 발병한 것이므로 이를 불승인한 원처분은 부당하다는 주장이고,다. 관련자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회의 심의결과도, 청구인은 2014. 11. 5. 재해로 인해 ‘좌측 아킬레스건 파열’의 상병으로 2014. 12. 16.까지 입원요양 후 퇴원하던 과정에서 식당으로 들어서던 중 넘어졌으나, 통상 아킬레스건의 경우 봉합술 후 3개월 가량이 지나야 유착이 이루어지는 점을 감안할 때, 청구인의 경우 수술 후 40여일 밖에 경과하지 않았고, 상병상태로 볼 때 아주 경미한 충격에도 봉합한 건부위가 재파열될 수 있는 상태로 금번 재파열은 승인상병의 치료과정에 수반되는 상병상태의 악화로 봄이 타당하므로 원처분을 취소함이 타당하다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 추가상병은 재해와 상당인과관계가 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제5조 제1호

-산업재해보상보험법 제49조

-산업재해보상보험법 제105조 제1항

-산업재해보상보험법 시행령 제32조

유사 판례