진료비 부지급 처분 취소 청구(신경봉합술)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 박○○에게 2017. 10. 23. 우측 제1수지의 Replantation (OANTV) & nailoplasty을 시행하고, 해당 진료 수가로 ① N0605 사지골절관혈적정복술×0.5, ② N0931 건 및 인대성형술-간단×0.5, ③ OA633 혈관성형술(직접봉합)×1.0, ④ S4604 신경봉합술 0.5×2, ⑤ O2074 혈관결찰술 간단×0.5, ⑥ N0200 발조술×0.5, ⑦ SC023 창상봉합술×0.5을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 청구된 수술료 중 S4604 신경봉합술 0.5×2는 제2수술로 양측 지신경을 각각 봉합하였더라도 동일 부위에 시행한 동일 수술로 판단하여 S4604 신경봉합술×0.5로 인정하고, SC023 창상봉합술×0.5은 조갑상을 포함한 피부 봉합술로 다른 수술료에 포함된 일련의 과정이라는 이유로 불인정하여 진료비 110.510원에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장고시 제2017-118호에 따라 제 2수술에 해당하는 신경봉합술을 각각 50% 산정하였으며, 신경봉합에 대한 최대 산정범위 및 산정방법에 대한 별도 고시가 없기에 이를 적용하여야 한다.고시 제2016-204호(시행일 2016. 11. 1. 시행)에 따라 발조술 후 시행한 창상봉합술은 인정함이 타당함.3. 사실관계가.재해자는 2017. 10. 23. 오른손 엄지손가락이 끼어서 절단된 사고로 상병명 ‘오른쪽 엄지 손가락의 외상성 경지골 부분절단, 오른쪽 엄지 손가락의 원위지골 개방성 분쇄골절, 오른쪽 엄지 손가락의 지동맥/지정맥의 절단, 오른쪽 엄지 손가락의 지신경 절단, 오른쪽 엄지 손가락의 장굴근 및 힘줄의 절단, 오른쪽 엄지 손가락의 조갑손상이 있는 개방성 창상, 오른쪽 가운데 손가락의 으깸손상, 오른쪽 가운데 손가락의 조갑손상이 없는 창상’을 승인 받고 청구인의 의료기관에서 2017. 10. 23. ~ 2017. 11. 22.(입원) 요양하였다.나.수술기록지에 따르면, 2017. 10. 23. incomplete amputation (both proper digital A. & N. injury, flexor injury) & nail bed injury, thumb, Rt. 진단 하에, Replantation(OANTV) & nailoplasty, thumb, Rt.을 시행하고, 해당 진료 수가로 ① N0605 사지골절관혈적정복술×0.5, ② N0931 건및인대성형술 간단×0.5, ③ OA633 혈관성형술(직접봉합)×1.0, ④ S4604 신경봉합술 0.5×2, ⑤ O2074 혈관결찰술 간단×0.5, ⑥ N0200 발조술×0.5, ⑦ SC023 창상봉합술×0.5을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 청구된 수술료 중 S4604 신경봉합술 0.5×2에 대하여는 제2수술로 양측 지신경을 각각 봉합하였더라도 동일 부위에 시행한 동일 수술로 판단하여 S4604 신경봉합술×0.5만 인정하고, SC023 창상봉합술×0.5는 조갑상을 포함한 피부 봉합술로 다른 수술료에 포함된 일련의 과정의 수술이라는 이유로 불인정한 결과 진료비 110.510원에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 무지 첨부 절단창이므로, 첨부에서 비록 2개의 신경을 봉합하였다고 하더라도, 고시에서와 같이 동일 부위에 동일 수술을 한 것이므로 신경봉합술의 조정은 타당함. 무지 첨부 개방성 골절의 창상에서 손톱이 이미 떨어져나간 손상이므로 발조술의 청구는 부당하며, 이미 지급 받은 바, 창상봉합술의 조정은 타당함.나.자문의사2: 고시 제2017-118호에 따라 요측 및 척측 지신경 봉합술 각각에 대해 50%를 산정하는 것이 타당하나 재해자의 수술 전 칼라사진을 검토할 때 완전 절단 손상이 아니고 압궤손상에 의한 부분 절단으로 골절과 혈액순환 저하가 있었을 뿐 굴곡건과 지신경은 연결된 상태였음. 임상적으로 굴곡건이 유지되는 경우 질긴 조직인 지신경도 연결이 유지되는 경우가 많음. 또한 칼라사진에서 척측 지신경은 그 연속성이 명확하며 손상 부위를 확인 할 수 없음. 요측 지신경은 한 번의 봉합이 이루어진 것으로 보이나, 척측 지신경은 봉합부위를 확인 할 수 없음. 따라서, 주치의가 척측 지신경 봉합술을 시행하였다고 주장하더라도 칼라사진 상 지신경 손상이 확인되지 않으며 지신경 봉합술의 시행도 확인할 수 없으므로 요측 지신경 봉합술만 인정하고 척측 지신경 봉합술은 불인정하는 것이 타당함.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라.손?발톱이 압박 좌멸되어 발조술 후 봉합술 시행시 수기료 산정방법(보건복지부 고시 제2016-204호)마.동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017. 7. 1.시행)6. 판단 및 결론재해자의 경우 우측 무지 첨부 개방성 골절의 창상에서 손톱이 이미 떨어져나간 손상으로 발조술의 청구는 타당하지 않아 창상봉합술은 인정하기 어렵다.또한 신경봉합술(S4604)에 대하여 청구인은 우측 엄지 손가락의 요측 및 척측 지신경의 부분 파열로 각각 봉합하여, 보건복지부 고시 제2017-118호?동일 피부 절개 하 동일 수술을 여러 부위에 하는 경우 수가 산정방법?에 따라 S4604 신경봉합술 0.5×2를 산정하였다고 하나, 칼라사진 상 척측 지신경은 그 연속성이 명확하고 봉합부위를 확인할 수 없으며, 요측 지신경은 사진이 흐려서 확인하기 어려우나 한번의 봉합이 이루어진 것으로 확인됨에 따라 요측 지신경을 봉합한 S4604 신경봉합술 0.5×1만 인정하는 것이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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