진료비 부지급 처분취소 청구(사지접합술)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 주○○에게 2018. 2. 5. 좌측 제4, 5수지에 각각 수지접합수술 시행하였다며, 수술료 사지접합수술-수?족지/야간(N0588010)×2.0를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 수지 불완전 절단 상태로 수지접합술 산정기준에 해당하지 않는다는 이유로 수지접합술을 불인정한 대신 수술 행위별 수가 혈관결찰술-기타(간단한 것)/야간(O2074010)×2, 신경봉합술/야간, 제2수술(S4604011)×2, 관혈적정복술/야간, 제2수술(N0605011)×2, 건?인대피하단열수술/야간, 제2수술(N0911011)×2로 인정한 결과 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장재해자는 2018. 2. 5. 돌에 끼어 ○○병원 경유 혈액순환 전혀 되지 않는 상태로 내원. ○○병원에서도 절단 상병으로 내원하여 피부일부 및 신경 하나씩만 붙어있던 분으로 첨부된 수술 사진 순서상 골고정, 신전건봉합, 정맥봉합, 동맥, 신경 순으로 수술사진 첨부하였으며, 수술 후 혈액 순환되어 환자 재접합술 성공한 환자임에도 삭감됨. 두 손가락 모두 사지접합술로 필요한 수술을 모두 하였으며 사진 첨부함. 첫 번째 사진 손가락 모아서 찍기는 했으나 절단 원위부 신경 하나 제외하곤 절단부 보이며, 3번째 수술사진으로 완전 절단 확인 가능함3. 사실관계가.재해자는 2018. 2. 5. 발생한 업무상 재해로 상병 ‘좌측 제4, 5수지 불완전 절단, 제4, 5수지 압궤손상’을 승인 받은 자로서, ○○병원을 경유하여 청구인의 의료기관으로 이송되어 2018. 2. 5. ~ 2018. 2. 24. 입원 요양하였다.나.청구인은 재해 당일 야간(22시40분)에 좌측 제4, 5수지에 대해 Replantation (ORIF, A, N×2, V, extensor tendon), foreign body removal and debridement 각각 시행하고, 수술에 대하여 사지접합수술-수?족지/야간(N0588010)×2.0로 산정하여 원처분기관에 진료비를 청구하였다.다.원처분기관은 수상부위 의학사진, 수술기록지 확인 결과, 불완전절단 상태로 수지접합술 산정기준에 해당하지 않는다는 이유로 수지접합술은 불인정한 대신 수술 행위별 수가로 인정하여 혈관결찰술-기타(간단한 것)/야간(O2074010)×2, 신경봉합술/야간, 제2수술(S4604011)×2, 관혈적정복술/야간, 제2수술(N0605011)×2, 건?인대피하단열수술/야간, 제2수술(N0911011)×2 해당 비용만 인정한 결과 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견수술 전 혈류가 보존된 상태이고 건 부착되어 있는 상태에서 사지접합술은 인정 대상이 아님.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라.외상으로 인한 사지말단 부위 혈관(요척골 또는 경비골 동맥 이하) 손상의 단단문합술 시행시 수가산정방법(고시 제2010-115호, 2010. 12. 20.)6. 판단 및 결론좌측 제4, 5수지의 불완전 절단으로 골고정술, 신건봉합술, 혈관봉합술, 신경봉합술을 시행한 것으로, 수술 전 의학사진에서 수지의 혈류가 보존되어 있고, 굴건이 부착된 상태로서, 수지접합술의 인정범위에 해당되지 않아 수술행위에 대한 각각의 수술료 산정이 타당하나, 혈관봉합술의 경우 ‘외상으로 인한 사지말단 부위 혈관(요척골 또는 경비골 동맥 이하) 손상의 단단문합술 시행 시 수가산정방법(고시 제2010-115호, 2010. 12. 20.)’에 따라 혈관결찰술(기타)/야간(O2073010) 수가로 인정함이 타당하다.위와 같은 이유로 원처분기관이 부지급 처분한 진료비 중 혈관결찰술(기타)/야간(O2073010)×2 비용에서 기 인정한 혈관결찰술-기타(간단한 것)/야간(O2074010)×2 비용을 제외한 금액(190,450원)은 산재보험 진료비에 해당한다.그러므로 청구인의 심사청구 중 혈관결찰술-기타(간단한 것)에 대한 원처분을 취소하고, 나머지 청구에 대하여는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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