진료비 부지급처분 취소 청구( 슬관절 MRI)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 문○○에게 상병명 “우측 무릎 내측 측부 인대파열”로 2017. 10. 30. Rt. Knee MRI를 시행하고, 해당 진료수가로 자기공명영상진단-근골격계(슬관절)(HE120006) 및 FULL PACS(HB021)을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 2017. 8. 17. Rt. knee MRI 시행 후 수술 없이 보존적 요법치료 중 우측 무릎 내측 측부인대 부위 통증 호소로 진료 방향을 결정하기 위해 2017. 10. 30. Rt. knee MRI를 시행한 것은 경과기간이 짧고, 충분한 치료가 되었다고 판단되지 않으며 촬영결과 특이소견이 없는 점 등을 참조할 때, 과잉진료라는 이유로 MRI 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인은 수상 후 6주간 보조기 착용 후 물리치료를 시행하였으나, 우측 무릎 내측 측부인대 부위 통증을 호소하여 치료 방향을 결정하기 위해 2017. 10. 30. Rt. knee MRI를 불인정하여 심사청구 함.3. 사실관계가.재해자는 2017. 8. 17. 발생한 업무상 사고로, 상병명 “우측 무릎 내측 측부 인대파열”을 승인 받고, 청구인 의료기관에서 2017. 10. 11. ~ 2017. 10. 30. 통원 요양하였다.나.근로복지공단 노동보험시스템에 따르면, 청구인은 재해자에게 우측 무릎 내측 측부 인대파열에 대하여 2017. 8. 17. Rt. knee MRI 시행 후 보존적 요법으로 물리치료 등을 시행하였으나, 내측 측부인대 부위 지속적인 통증 호소로 진료 방향을 결정하기 위해 2017. 10. 30. Rt. knee MRI를 시행한 후 해당 진료 수가로 HE120006 자기공명영상진단-근골격계(슬관절) 및 HB021 FULL PACS을 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 2017. 10. 30. Rt. knee MRI은 경과기간이 짧고 충분한 치료가 되었다고 판단되지 않으며 촬영결과 특이소견이 없는 점 등을 참조할 때, 과잉진료라는 이유로 추가 촬영한 무릎 MRI 비용에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한 바, 우측 슬관절 내측 측부 인대파열이 이미 진단된 상태로, 수상 약 2달 정도 지난 시점은 아직 완전 치유가 되지 않은 상태로 판단되며, 동일 부위 MRI 재촬영은 의학적 타당성이 부족한 것으로 판단됨.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다.산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) 및 제9조(자기공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging)라.자기공명영상진단(MRI) 급여기준(보건복지부 고시 제2016-275호, 2016. 12. 30.시행)6. 판단 및 결론관계법령, 영상자료, 진료기록지, 공단본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단하건대, 2017. 8. 17. 재해 당일 Rt. knee MRI 시행하여 우측 무릎 내측 측부 인대파열이 확인되어, 보존적 요법으로 물리치료 등을 시행하였음에도 지속적으로 통증을 호소하여 치료 방향을 결정하기 위해 2017. 10. 30. Rt. knee MRI를 시행한 것으로, 수상 후 2개월이 경과한 시점은 아직 완전 치유가 되지 않은 상태로서 MRI 추가 촬영은 의학적 타당성이 부족하다고 판단되어 인정하기 어렵다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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